Både sikkert og uvisst

Trondheim lufthavn, Værnes: SASBraathen kapteinen kopler ut autopiloten. Vi sitter på klappsetet rett bak ham, og kjenner hvordan cockpiten rister og skaker mens landingshjulene er på vei ned. Kapteinens høyre hånd hviler på gasshåndtaket mens venstre ligger på stikka. En syntetisk stemme holder oss løpende orientert om hvor mange fot som gjenstår, en alarm piper forsiktig. Alt er som det skal være.

Samtidig, i tårnet rett foran, passer Johan Steinkjer og hans kolleger på at ingen ligger nærmere oss enn fem nautiske mil, eller ett tusen fot. Flygelederne ordner og reordner innkommende og utgående flys traseer, mest ut fra visuelle observasjoner fra tårnet. Så lenge kapteinen følger flygeledernes instrukser til punkt og prikke, skal alt gå som smurt.

Kapteinen og flygelederen har en vanlig dag på jobb – hvilket består i at en enkelt feilvurdering kan føre et hundretalls mennesker i døden. I deres hender er vi trygge, i deres hender er vi ytterst sårbare.

HVA ER SAMFUNNSSIKKERHET? • En mann småløper ned en trapp på en rigg i Nordsjøen, han faller og pådrar seg et komplisert beinbrudd. En gruppe norske turister i et land langt borte blir tatt av en enorm flodbølge, mange dør. Hvilken av disse to hendelsene er eksempler på samfunnssikkerhet? En? Begge? Ingen? Spørsmålet kan ikke besvares før vi vet hva vi snakker om.

En som vet hva han snakker om, er professor Jan Hovden ved Institutt for industriell økonomi og teknologiledelse, NTNU. Professor Hovden var medlem av det nasjonale Sårbarhetsutvalget som ble nedsatt av justisminister Odd Einar Dørum i 1999. Utvalget ble ledet av tidligere statsminister Kåre Willoch, og presenterte sin innstilling allerede sommeren året etter. En av utvalgets konklusjoner var mangelen på forskning på området. Forskningsrådet hadde ikke et eneste prosjekt gående.

Fem år senere, sommeren 2005, leverte et nytt utvalg sin innstilling, denne gang til Norges forskningsråd. Innstillingen har tittelen «Samfunnssikkerhet og risikoforskning», og arbeidet ble ledet av professor Hovden. Innstillingen anbefaler at samfunnssikkerhet blir et nytt satsingsområde for Forskningsrådet. Mye tyder på at rådet vil bli fulgt – ikke minst fordi også EUs 7. rammeprogram kommer til å vie feltet mye oppmerksomhet.

Tilbake til spørsmålet: Hva er samfunnssikkerhet? En begynnelse på et svar gir Hovden her:

– Et karakteristisk trekk ved samfunnssikkerhet er at risikoen for en hendelse (ulykke/ katastrofe/forbrytelse/terrorhandling) skal inntreffe, er liten – men dersom den først kommer, kan konsekvensene bli omfattende.

Faren for at Al Qaeda skal slå til i Norge, antas å være begrenset, men konsekvensene kan bli fryktelige om det skjer. Eller – risikoen for en massiv utblåsning i et oljefelt i Nordsjøen er liten, men de økonomiske og miljømessige kostnadene vil kunne bli enorme dersom det skjer.

VOLD OG ULYKKER TELLER IKKE • For å spørre på en annen måte: Hva slags sikkerhet er IKKE samfunnssikkerhet?

En tsunami langt borte, som opptrer svært sjelden, som man stort sett ikke kan forberede seg på, er dermed ikke nødvendigvis et tema for samfunnssikkerhet, selv om de materielle ødeleggelsene er omfattende og tap av menneskeliv enorme.

Tradisjonelle ulykker og skader i arbeid, veitrafikk, hjem og fritid dreier seg ikke om samfunnssikkerhet. Det samme gjelder «vanlig» vold og kriminalitet, sykdom og dårlig helse.

Men dersom slik vold, kriminalitet, sykdom og ulykke inngår i et strukturelt mønster, kan det fort komme til å dreie seg om samfunnssikkerhet. Tilbake til de to innledende eksemplene: At en plattformarbeider på full fart ned den bratte utendørstrappa, snubler og slår seg halvt fordervet, er i seg selv kun en ulykke.Men dersom man finner et mønster her, kan uhellet bli omdefinert.

Slik forklarer professor Per Morten Schiefloe ved NTNUs Institutt for sosiologi og statsvitenskap saken: – Sett at forskriftene på plattformene tilsier at man alltid holder ei hand på gelenderet når man beveger seg ned bratte utendørstrapper, men at machoholdninger blant oljearbeiderne er slik at man blir oppfattet som ei pyse om man gjør det – og at dette fører til ulykker som truer sikkerheten på plattformen – da snakker vi om samfunnssikkerhet.

DEN SIKRE ORGANISASJON • Professor Schiefloe deler «det utvidede sikkerhetsbegrep » inn i tre underkategorier – organisatorisk sikkerhet, teknologisk sikkerhet og psykologisk sikkerhet.

Selv forsker han på sikkerhet i organisasjoner, et felt som er en del av samfunnssikkerheten. Hva kjennetegner den sikre organisasjon? Eksemplet om oljearbeideren er hentet fra et prosjekt i Statoil. Nå er professor Schiefloe, gjennom forskningsprogrammet Studio Apertura, i gang med et treårig prosjekt som går på sikkerhetskultur i transportsektoren.

– Målet er å få fram kunnskap om hvordan sikkerhetskulturer kan kartlegges, hvilke forskjeller det er i ulike sikkerhetskulturer, og hvordan disse kulturene kan endres og forbedres, sier han.

Ifølge Schiefloe karakteriseres den sikre organisasjon av at den makter å ivareta sine primæroppgaver, samtidig som den tilfører personene i organisasjonen den nødvendige kompetanse.

– Det innebærer blant annet at organisasjonen forstår at regler alltid blir fortolket og tilpasset den enkeltes faktiske hverdag. Derfor nytter det ikke å lage regler som folkene ikke kan, eller ikke vil, følge.

Studio Apertura har fått i oppdrag å undersøke en nestenulykke på Snorre A-plattformen, som ifølge Petroleumstilsynets egen årsmelding «var svært nær å koste mange mennesker livet og er et talende eksempel på hvor lite som kan skille katastrofen fra gjenopprettet kontroll.»

– En lang rekke alvorlige brudd på regelverket førte til at man bare var noen minutter unna full utblåsning, forteller Schiefloe.

MENNESKELIGE FEIL? • Flygelederne på Værnes er i ferd med å flytte inn i nytt tårn. Det nye tårnet rager tretti meter over det gamle. Høyden kommer godt med – visuell observasjon er flygeledernes viktigste verktøy, ved siden av ekstrainformasjonen radaren gir. Der kan man følge flytrafikken over hele landet, hvilke fly som befinner seg hvor, og man kan lese av fart, flightnummer og bestemmelsessted ved siden av hvert punkt. Så ser man dem nærme seg innflyging.

En liten feil kan være nok. Johan Steinkjer, som er assisterende flygeledersjef, forteller om et tilfelle der et fly måtte avbryte landingen fordi man oppdaget at det lå død fugl på rullebanen: Flygelederen trodde han kunne få dette flyet inn til ny landing foran et annet fly som nærmet seg innflyging. Han ga det første flyet beskjed om å ta en krapp runde rundt flyplassen og gå ned på ny. Men flygelederen feilberegnet farten til innkommende fly nummer to. Det resulterte i at minimum sikkerhetsavstand de to flyene imellom ble overskredet, og hendelsen ble rapportert til Havarikommisjonen.

Når slikt skjer, snakker man gjerne om menneskelige feil. Men et system som ikke tar høyde for at det består av mennesker, er ikke et fullgodt system, poengterer Schiefloe.

Steinkjer nevner et nytt system som kompenserer for menneskelige feil: Instant replay på mic’en, som gjør at en flygeleder som plutselig begynner å lure på hvilken beskjed han egentlig ga piloten, kan trykke på en knapp og spille av sine egne uttalelser de siste sekundene.

NÅR ALT GÅR GALT • Himmelen over Værnes er skyfri denne formiddagen. I det fjerne, mot øst, dukker det ene flyet etter det andre opp i et jevnt sig. Jeg forestiller meg at man fort kan bli litt for avslappet i denne jobben. Men evnen til konsentrasjon, uansett, er et av de viktigste kriteriene for denne jobben. Simultankapasiteter en annen: evnen til å holde flere prosesser i gang i hodet samtidig.

– Denne evnen svekkes raskt etter fylte tretti år, så en flygeleder må begynne utdanninga i god tid før, for å trene opp denne evnen, sier Steinkjer. Det er derfor man ikke får være eldre enn 26 år innen man blir tatt opp som elev ved flygelederskolen.

Kravet til en flygeleder er ikke at han må være god i alt, men at han ikke er dårlig i noe. Derfor tolereres ikke en score på under sytti prosent på en eneste av de totalt tjue eksamenene man må igjennom.

Men noen ganger går det galt likevel. Som i 2002, over den tyske byen Überlingen, hvor et russisk passasjerfly og et amerikansk transportfly kolliderte. Steinkjer forklarer: – Her slo Murphys lov til på tragisk vis – loven om at alt som kan gå galt, før eller siden vil gå galt.

De to flyene var på kollisjonskurs. Ved flykontrollen i Zürich hadde den ene av de to flygelederne som var på vakt denne natta, røykepause. Nøyaktig 132 sekunder før kollisjonen så flygeledere ved en tysk flyplass på radarene sine hva som var i ferd med å skje. De prøvde desperat å komme gjennom på telefonen til tårnet i Zürich, men tre av fire telefoner var ute av drift grunnet vedlikehold, og den fjerde var konstant opptatt.

I siste sekund så flygelederen i tårnet i Zürich katastrofen som var i ferd med å inntreffe, og ga amerikaneren ordre om å stige, mens russeren fikk beskjed om å legge flyet i stup.

Samtidig ga det automatiske antikollisjonssystemet i de to flyene motsatt beskjed.

Dermed inntraff siste og fatale fase i Murphys lov. I USA og Vest-Europa er drillen den at dersom flygeleder og kollisjonssystem gir divergerende ordre, skal piloten følge systemet. I Russland er det motsatt. Resultatet var gitt. Den amerikanske piloten gikk i stup, det samme gjorde hans russiske kollega.

STORULYKKE-RISIKO. • – Begrepet «samfunnssikkerhet » har blitt formet gjennom en del historiske sammentreff, mener seniorforsker Ragnar Rosness i SINTEF Teknologi og samfunn.

– Regjeringen fulgte opp innstillingen til Sårbarhetsutvalget ved å opprette et nytt direktorat for samfunnssikkerhet og beredskap. Dette kommer nok til å påvirke innholdet i begrepet «samfunnssikkerhet». Satt på spissen kan en si at samfunnssikkerhet kan komme til å dreie seg om de overordnede sikkerhetsoppgavene som ikke er fanget opp av andre tilsynsorganer.

I sin anvendelse handler samfunnssikkerhet mye om det man kaller for «storulykkesrisiko ».

– Sikkerhet dreier seg om både tilsiktede og utilsiktede hendelser, og de kan være på mikro- eller makronivå. De fleste trafikkulykker og yrkesulykker er utilsiktede hendelser på mikronivå. Disse blir i hovedsak ivaretatt av sektororienterte tilsyn, for eksempel Arbeidstilsynet. Tilsiktede hendelser på mikronivå, for eksempel hærverk, vil vi ofte karakterisere som vanlig kriminalitet, sier Rosness.

– Hendelser på makronivå har langt større rekkevidde. De kan ramme et helt lokalsamfunn eller en hel region. Det er makrohendelsene, inkludert tilsiktede hendelser (for eksempel terrorhandlinger), som er et tema for samfunnssikkerhet. Men også her er overgangen glidende: Luftfart og oljeplattformer har sine egne tilsyn som blant annet etterforsker den enkelte ulykke – men de strukturelle sidene i det generelle trusselbildet er et tema for samfunnssikkerheten.

INGEN FASIT • Rosness er opptatt av at det ikke alltid vil finnes fasitsvar innen samfunnssikkerhet.

– Det er ikke nødvendigvis slik at det fins bare én sannhet, bare ett svar på et forskningsspørsmål. Erkjennelsen av dette har ført til at vi i SINTEF i enkelte tilfeller presenterer flere versjoner av samme sak: Dersom to forskere er uenige, eller har anlagt ulike perspektiv, kan begge synene legges fram samtidig. Dette gir en ærligere og mer troverdig forskningsformidling, mener Rosness.

Slike alternative tolkninger ble lagt fram i et prosjekt om sikkerhetsmessige konsekvenser av deregulering i transportsektoren. Ulike forskere la vekt på ulike informasjonskilder, og kom fram til noe ulike oppfatninger om hvordan det går med sikkerheten når for eksempel jernbanedrift blir satt ut på anbud.

– I stedet for å la bare ett syn komme til uttrykk, valgte vi å synliggjøre at tilgjengelig informasjon gir rom for ulike tolkninger, sier forskeren.

MED BANKRANERE I NABOLAGET • Trondheimsforskere fikk i fjor et oppdrag i Stavanger, i kjølvannet av ranet mot Norsk kontantsentral (Nokas). Bekymrede barnehageansatte og foreldre i nabolaget til Nokas ville ha vurdert risikoen for at barn kunne komme i kryssild, eller bli tatt som gisler, ved et mulig nytt, voldelig ran.

Undersøkelsen ble gjort i regi av SINTEF Sikkerhet og pålitelighet. Hensikten var å få fram et best mulig beslutningsgrunnlag for den politiske behandlingen av saken, og det ble brukt ulike faglige innfallsvinkler.

Jørn Vatn er professor ved Institutt for produksjons- og kvalitetsteknikk, og Britt-Marie Drottz Sjøberg ved Psykologisk institutt. De to NTNU-professorene undersøkte risikoen forbundet med naboskapet til Nokas, og nærmet seg spørsmålet ut fra sine ulike faglige ståsteder.

I den ene rapporten ble risikoen for ulike ransscenarier som involverer barn ved Nokas, beregnet. Her kom professor Vatn fram til at risikoen for at noen skal bli drept, er liten.

– Sannsynligheten for at noen i barnehagen blir drept, er en på ti tusen per år. Faren for et ran eller ransforsøk i nærområdet er imidlertid langt større. Sannsynligheten for et ran hvor det blir løsnet skudd, er vurdert til en på hundre per år, sier professor Vatn, som straks legger til at det ikke fins noen absolutt fasit på dette.

Uansett: Selv om sjansen er én på en million, kan denne vilt usannsynlige hendelsen likevel inntreffe neste måned. Dette er psykologien i risiko- og sannsynlighetsberegning i et nøtteskall.

Derfor kunne Stavanger Aftenblad, som dekket et møte mellom forskerne og ansatte/ foreldre, sette følgende tittel på referatet: «Nokas-rapport dempet ikke uroen».

Professor Drottz Sjøbergs innfallsvinkel var en annen, og hennes konklusjon var også av en helt annen karakter:

– Konflikten inneholder i bunn og grunn uforenlige ønskemål. På den ene sida har vi foreldre, beboere og ansatte i barnehagen – som alle, på et bevisst/ubevisst plan, regner med at noe vil skje en dag. Det gjør dem urolige. På den andre sida har du folk som er profesjonelt skolert til å takle utrygghet. Politifolk og ansatte i Nokas er mer vant til å takle fare. De er mentalt forberedt på at noe kan skje en dag, og føler seg tryggere på at de vil være i stand til å takle det, sier Drottz Sjøberg.

TID DEMPER ANGST • Når risikoen ikke lar seg måle objektivt, legger Drottz Sjøberg desto større vekt på rollen aktiv informasjon og kommunikasjon spiller i analyse av samfunnsrisiko. Hun har gjennomført en rekke analyser av risiko forbundet med lagring av radioaktivt avfall i Sverige, og konkluderer med at kommunikasjonen mellom forskerne som analyserer, og vanlige folk som berøres av samfunnsrisikoen, også har vesentlig verdi for forskerne selv.

– Læringen skjer ikke bare den ene veien. Engasjerte samfunnsborgere har mye verdifullt å bidra med, både når det gjelder råd til løsninger og i forhold til relevante problemstillinger.

Drottz Sjøberg minner dessuten om hvor viktig det er å ha en kritisk tilnærming til subjektiv opplevelse av risiko.

– Menneskets forestillingsevne har stor innflytelse på risikoopplevelsen, og dermed på hvordan risikohåndteringa blir kommunisert. Noen ganger beskrives dette som at mennesker frykter bagateller, overdriver og fantaserer. Opplevelsen av tid er vesentlig i dette. Man har vanskelig for å ta inn over seg framtidig risiko, sier hun.

Et eksempel er en undersøkelse av «Medel- Svenssons» vurdering av hvor viktig det er med sikker langtidslagring av kjernekraftavfall. Slikt brensel er radioaktivt en million år fram i tida, og den objektive risikoen er stor gjennom hele perioden. Likevel sank folks opptatthet jevnt og trutt over tid.

– Disse resultatene tyder på at mennesker ikke formår å forestille seg de tidsperioder det her er snakk om. Det kreves spesiell utdanning og mye erfaring for å håndtere disse utfordringene, sier professor Drottz Sjøberg.

Professor Schiefloe har liknende erfaringer fra sin forskning.

– Folks oppfatning av sikkerhet har ikke nødvendigvis sammenheng med reell risiko. Man har en tendens til å frykte det man ikke ser – og man har en tendens til ikke å frykte det man tror man forstår. Dette har stor betydning for eksempel for vår oppfatning av faren forbundet med bilkjøring. Vi opplever oss som trygge bak rattet, selv om statistikken forteller noe helt annet.

DET KRITISKE PUNKT • Utsikten fra tårnet på Værnes er fremdeles upåklagelig. – Bare vi ser flyet, kan en flygeleder greie seg med svært enkle hjelpemidler. Med en håndholdt radio og en telefon skal vi «gammelgutta» kunne ta dem ned. Det vil ta tid, men det vil gå, sier Johan Steinkjer.

– Men flygelederne som utdannes i dag, er opplært med radar, så Luftfartstilsynet tillater ikke lenger norske flyplasser å operere ved bortfall av radar, sier han. – Så vi krysser fingrene for at vi ikke har sammenfall noe sted – ett punkt hvor alle systemer løper sammen i ett punkt. Om dette punktet svikter, svikter alt.

Det var akkurat dette som førte til sammenbruddet i Oslo kontrollsentral på Røyken den 22. mars 1999. Et kontrolltårn er omringet av doble backupsystemer, og backup for backupene. Det ingen overskuet den gangen, var at samtlige systemer løp sammen i en såkalt multiplexer, en slags avansert sikringsboks, i Asker telesentral. Da denne brøt sammen, sluttet sentralen å fungere. Resultatet var at den sentrale dirigenten av all lufttrafikk mellom flyplassene i Norge var tatt av lufta. Man ble blant annet ute av stand til å føre løpende kontroll med at minsteavstanden mellom flyene som på det tidspunkt var i lufta, ble overholdt.

Det tok Telenor en time og femten minutter å rette opp feilen. I Havarikommisjonens egen rapport fra hendelsen oppsummeres situasjonen slik, i utpreget lakonisk form: «Det foreligger ingen rapporter fra flygere eller flygeledere om at minsteavstander mellom fly ble underskredet i løpet av den tiden sambandssvikten varte.»

Det gikk bra – denne gangen.

PRIVATISERT SIKKERHET • Det er ikke vanskelig å blinke ut de viktigste områdene når det gjelder samfunnssikkerhet. Alt som handler om militært forsvar, er en naturlig del av feltet. I dag handler dette i første rekke om global terrorisme.

Infrastruktur innenfor transport av varer og mennesker, og tele- og datanettet, er vel så viktig. Her ligger sårbarheten på så mange plan. Som professor Hovden sier det – det skal ikke mer til enn en strømstans et par-tre dager, før vi risikerer matmangel. Vi får ikke engang betalt matvarene våre, siden prisene foreligger som strekkoder, og strekleserne er avhengig av elektrisitet for å fungere.

Her peker Hovden på et tegn i tida – viktige sektorer blir privatisert. Televerket hadde et nasjonalt kommunikasjonsansvar, mens Telenor som privat aktør i markedet ikke har det. Det samme gjelder el-forsyninga.

– Hva det kan føre til, fikk vi et eksempel på i Skåne i fjor, hvor en vinterstorm førte til at strømmen forsvant i flere uker. Det viste seg at det privatiserte energiselskapet ikke hadde sett seg råd til å hugge trærne som lå inntil strømlinjene. Da stormen kom, rev de høyspentledningene med seg i fallet. Slikt skjer når de som har ansvar for sektorer innenfor samfunnssikkerheten, ikke har samfunnsansvar.

Fremdeles er essensielle sektorer som forsvar, politi og fengselsvesen på statens hender, men det er ikke gitt at det fortsatt vil være slik.

At økt satsing på forskning innenfor feltet er viktig, er professor Hovden ikke et øyeblikk i tvil om:

– Alt tyder på at det moderne, komplekse samfunn bare blir mer sårbart, og sårbarheten endrer stadig karakter. Dette kan vi strengt tatt aldri få nok kunnskap om.

ROLIG REALISME • Er Norge anno 2005 blitt et mer sårbart samfunn enn for, la oss si, en generasjon siden? Sårbarhetsutvalgets leder, Kåre Willoch, svarer slik:

– Subjektivt sett kan det se slik ut. Men vi vet ikke.

Willoch maner likevel til hva han kaller «rolig realisme» for å kombinere rasjonell beredskap med å føre mest mulig uforstyrrede liv:

– Vi må ikke glemme at verden til tross for vår tids nye farer er et tryggere sted i dag enn den har vært noen gang tidligere i historien.

Når det gjelder aktuelle trusler, er Willoch innom IKT-sikkerhet, nasjonal infrastruktur, naturkatastrofer, epidemier og terrorisme. Blant annet nevner han behovet for å sikre våre vannmagasiner mot kjemisk og bakteriologisk terror. Men eks-statsministeren advarer mot å stirre seg blind på en bestemt trussel:

– Det er betenkelig å peke ut ett problem som det dominerende. Det fører lett til at man overser andre sider ved landets sårbarhet.

KOKER HODET • Vi er i ferd med å forlate det nye tårnet på Værnes. I det gamle tårnet er sikkerhetskontrollen inn og ut rigorøs – bare flygelederen går ut i kiosken, må han gjennom ordinær sikkerhetskontroll på vei inn. Den samme lommeboka, den samme mobilen og det samme nøkkelknippet går på rullebåndet til gjennomlysing, hver gang.

Johan Steinkjer innrømmer:

– Det hender nok at det koker litt i hodet når vi må gjennom kontrollen for tredje gang samme formiddag.

Det nye tårnet er plassert utenfor sikkerhetsgjerdet, og den samme kontrollen behøver ikke være like rigorøs. Dette er en fordel, medgir Steinkjer, men beskriver et nytt sikkerhetsproblem:

– Hva med kontrolltårnet? Det holder å kjøre en bil fullstappet med sprengstoff inn i parkeringshuset like ved, så går hele tårnet i bakken.