Hos barfotlegen

Stille og gråbrun flyter grenseelva Salween sørover mot Det indiske hav. På breddene vokser tette, frodiggrønne løvtrær. Mannen som ligger under kniven på Geminis oppslagsbilde, er funnet noen kilometer fra elvevannet. Blødende og forkommen.

Inne i det borgerkrigsherjede Burma har han trådt på ei landmine. Kanskje har det skjedd på en sti ved mannens egen åker. Eksplosjonen er rå og brutal. Den river beina hans av ved knærne.

Idet smellet drønner over rismarkene, slipper en eller flere landsbyboere alt de har i hendene. Kjapt slenger de den ferdigpakkede sanitetssekken over skuldrene og løper til ulykkesstedet. I ryggmargen har de kunnskap fra leksjoner i grunnleggende førstehjelp. Etter all sannsynlighet redder dette mannens liv.

På skadestedet klarer førstehjelperne å holde pasientens luftveier åpne, slik de har lært. Med gasbind og elastiske bandasjer får de stanset de ytre blødningene. Trolig legger de stor vekt på å holde pasienten varm. De vet nemlig at nedkjøling øker blødningen. På ei båre, muligens hjemmelagd, legger de mannen i den stillingen skaden krever. Så frakter de ham til Salweens bredd.

Her overtar ufaglærte kirurghender. De neste minuttene pågår et intenst arbeid for å redde beinstumpene. Målet er å gi mannen en sjanse til å gå igjen, med proteser.

Historien, og det tilhørende bildet, er en av mange vi har fått fra den norske legen Mads Gilbert, som systematisk har delt sin medisinske kunnskap med lokalbefolkningen i Burma og andre land i det fattige sør. Gemini kjenner ikke pasientens navn. Vi har derfor ikke hatt mulighet til å følge historien hans videre. Men takket være lekfolkene som har tatt hånd om ham inntil bildet ble tatt, er sjansen stor for at dramaet ender godt. Kurset de har fulgt, er i alle fall beviselig effektivt. Instruksjonsopplegget har spart et stort antall mineofre for tap av liv og lemmer. Det er vitenskapelig dokumentert.

Hverdagsheltene ved Salween er skoleungdom og bønder, uten formell utdanning i helsefag. Sin medisinske opplæring har de fått i regi av «Jungeluniversitetet» som de norske sykehuslegene Mads Gilbert, Hans Husum og Torben Wisberg er fedre til.

Jungeluniversitetet er selvgående og holdes i gang uten vestlige eksperters tilstedeværelse. Det er etablert for å gi livsviktig kompetanse til lokalsamfunn i krigssoner: ferdigheter som skal redde mineofre og andre hardt skadde fra å dø av vanlige komplikasjoner på den lange og kronglete veien til sykehuset, i regioner med få profesjonelle leger og sykepleiere.

Etter oppstarten i Burma har de tre norske legene spredd Jungeluniversitetet til seks nye krigsherjede land de siste 15 åra. Nytteverdien av tiltaket har de dokumentert vitenskapelig med basis i data fra organisasjonens virke i Kambodsja og Nord-Irak.

Men ikke alle forsøk på å bruke lekfolk i fattige lands helsevesen har vært vellykket.

Skrikende legemangel

Tusenvis av kilometer fra Salweens uklare elvevann, på et lyst kontor i Oslo, sitter forskningssjef Inger B. Scheel ved SINTEF Helse bak tykke dokumentbunker. På pulten hennes ligger svulmende rapporter om hva lekfolk har klart å utrette når de blir satt inn i helsevesenet. Og hva de ikke har klart.

Det finnes nemlig eksempler på at ufaglært personell har vært satt til å dekke behov i u-lands helsestell, uten at noen har klart å påvise målbare helsegevinster av tiltaket i ettertid. Ofte har ingen i det hele tatt målt virkningene av slike forsøk.

Sammen med kolleger ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten og forskere i utlandet, har Scheel fått forskningspenger til å systematisere alle nyere forskningsrapporter om virkningene av lekfolks helsearbeid. Gruppa skal også gjøre egne case-studier på feltet. Begge deler for å sikre at ufaglærte helsearbeidere settes inn der slik hjelp monner.

Sluttrapporten vil liste opp innsatsfelt der det ikke er tvil om lekfolk kan forbedre folks helse. Den skal også bli en guide som forteller hvordan rammevilkårene øyensynlig må være for at slike ekstrastyrker skal være nyttige i helsevesenet. Blant annet vil den vise hva forskjellige typer helsepolitikk og ulike modeller for organisering av helsevesenet betyr for effekten av ufaglærte helsearbeideres innsats.

På tidligsommeren i år skriver Scheel og Claire Glenton fra det nasjonale kunnskapssenteret en kronikk i Dagbladet sammen med sin yrkesbror Simon Lewin ved London School of Hygiene and Tropical Medicine. Her redegjør de for bakgrunnen til prosjektet.

Forfatterne påpeker at mangel på helsepersonell nå utgjør en alvorlig trussel mot folkehelsa i lav- og mellominntektsland. Hardest rammet er det sørøstlige Asia og Afrika sør for Sahara. Her bor 11 prosent av verdens mennesker. Ifølge kronikkforfatterne bærer befolkningen i disse områdene en fjerdedel av jordas sykdomsbyrde. Med en tilgang på bare tre prosent av verdens helsepersonell!

Rydder i rapportvillnis

Forfatternes poeng er at økt utdanning av helsepersonell ikke kan løse problemet raskt. I mellomtida ser de det som interessant å bruke lekfolk til oppgaver som kan løses forsvarlig uten formell medisinsk kompetanse.

De tre vet at resepten har virket noen ganger og andre ganger ikke. Derfor ser de det som viktig å systematisere kunnskapen om virkningene av lekfolks helsearbeid. For noen år siden gjorde en av forfatterne – Simon Lewin – og kolleger nettopp det.

Siden har et utall nye studier målt helseeffektene ved bruk av lekfolk i helsetjenesten. Kronikkforfatterne og prosjektgruppa deres har nå påtatt seg å oppdatere den gamle kunnskapsoversikten. Dette gjør de fordi de er bekymret over lege- og pleiermangelen i det fattige sør – og fordi de håper at konklusjonene skal resultere i gode beslutninger.

«Det er faktisk ikke slik at det å ’gjøre noe’ er bedre enn å gjøre ingenting. Å gjøre noe som ikke virker, har vi verken tid eller råd til,» konkluderer de i kronikken.

Nøkkelen til lærdom på feltet ligger i analyser av tørre tall. Men bak tabellene ligger historier om fattigdom og farer som er totalt annerledes enn dem vi utsettes for i det rike nord. Ved elva Salween i Sørøst-Asia er drønnet fra dødbringende eksplosiver en del av denne virkeligheten. I et mobilt skur ved bredden er det hjelp å få.

Under barfotlegenes skalpell

Den grå flåten er bygd av uhøvlede bord og ligger fortøyd i buskaset langs den brede vannveien. Ei flytende sykestue! Ved siden av ligger en liten, åpen trebåt. Dette er ambulansen. Det stilleflytende vannet under klinikken er ei landegrense.

På vestsida av Salween ligger frigjorte deler av Burma, overstrødd med landminer. En brutal hilsen fra militærregimet. Øst for elva ligger Thailand. Hit flykter burmesere fra slavedrift og overgrep i hjemlandet – og havner i svære leirer.

På oppslagbildet har de lokale førstehjelperne akkurat brakt det hardt skadde mineofferet fram til flåten. Her overtar fire spesialtrente bønder, tidligere elever på Jungeluniversitetets mest avanserte kurs. Etter 450 undervisningstimer på tre år, er de blitt «medics». Barfotleger på godt norsk.

Dette er lekfolk som har lært å utføre små kirurgiske inngrep. Som å føre avlastningsrør inn i brysthulen hvis pasienten har store blødninger i brystet. På flåten får den skadde mannen en enkel, men svært sikker form for narkose. Intravenøst gir barfotlegene ham varm væske som erstatning for blodtapet. Så renser de sårene i beina for dødt vev.

Med saks åpner de muskelhinnene i de gjenværende beinstumpene, for å hindre at muskelcellene skal komme i klem og dø av hevelsene en sprengningsskade vanligvis gir. Målet er å unngå at resten av beina må amputeres i ettertid. Uten førstehjelpen og behandlingen på flåten ville utfallet vært uvisst. For nærmeste sykehus ligger flere dagsreiser unna, i Thailand. Og veien dit går gjennom en krigssone.

Før han forlater flåten, får mannen en poengscore på et spesiallaget skjema. Poengene beskriver tilstanden hans ved ankomsten. En tilsvarende score angir tilstanden hans idet han sendes videre. Skjemaet suppleres med foto av sårene, og påføres data om hvor lang tid evakueringen tok. På slutten av 90-tallet analyserer Jungeluniversitetets fedre kilovis av slike skjema.

I kunnskapens navn går legene Hans Husum, Mads Gilbert og Torben Wisborg gjennom data om 1096 behandlede mineskader, innsendt av barfotleger som har fulgt trioens opplæringsopplegg i Kambodsja og irakisk Kurdistan. De tre går også gjennom journaler fra sykehusene dit pasientene ble videresendt. Resultat: Det er statistisk påvisbart at barfotlegene bedrer mineofrenes helsetilstand. Funnene publiseres i en serie vitenskapelige artikler fra de tre legenes hånd.

Tidligere døde 40 prosent av de mineskadde i disse områdene før de kom til sykehus, ifølge de norske legenes dokumentasjon. Funnene deres viser at dødeligheten synker til ni prosent etter at Jungeluniversitetet kommer! Mads Gilbert og co gir grunnfjellet i det ufaglærte hjelpeapparatet – førstehjelperne – hovedæren for dette.

Også andre forskere har påvist at lekfolk kan være en formidabel ressurs i fattige lands helsestell. Forskningslitteraturen har faktisk eksempler på at ufaglærte helsearbeidere kan løse enkelte oppgaver bedre enn proffene.

Vaksineparadokset

I Oslo forteller SINTEFs Inger B. Scheel om forskere som har studert oppfølgingen av tuberkulosepasienter i u-land.

– Det kan se ut til at lekfolk er flinkere enn helsepersonell på sykehus og klinikker til å sørge for at slike pasienter faktisk tar medisinen sin og dermed blir kurert.

Ifølge Scheel har lekfolk også vært effektive redskaper både som ammehjelpere og når de blir opplært til å sette vaksiner. Som medarbeidere i vaksineprogrammer har ufaglærte helsearbeidere høstet gevinster i kampen mot flere alvorlige sykdommer, forklarer hun. Gløden i stemmen røper at hun brenner for det sistnevnte temaet.

– Verden begynner å få god tilgang på virksomme vaksiner. Likevel dør årlig 1,4 millioner barn under fem år av sykdommer som lett kan forebygges ved vaksinering. Mangelen på helsepersonell er trolig en viktig årsak til at barna ikke vaksineres, sier Scheel.

Når forskere snakker om «beviselig virksomme tiltak», er ikke antakelser nok. De må sjekke om en sammenliknbar pasientgruppe eventuelt har fått tilsvarende helsegevinst av et alternativt tiltak som er satt ut i livet samtidig. Eller om en tredje pasientgruppe kanskje er blitt minst like frisk uten at noe tiltak er iverksatt i det hele tatt.

Like fullt hender det forskere krangler så busta fyker, om effekten av ett og samme tiltak.

Studier på nært hold

Scheel og kollegene hennes har metoder som gjør det mulig å avgjøre hvilken dokumentasjon som holder mål i slike stridstilfeller. Hun ser ikke bort fra ut hun får bruk for denne delen av verktøykassa i lekfolkstudiene.

I tillegg til å dukke ned i all nyere forskning om lekfolks suksess eller mangel på sådan i helsevesenet, skal Scheel og co se spesielt på bruken av ufaglærte helsearbeidere i vaksineprogrammer. Blant annet ut fra tankegangen: «Om det viser seg at ufaglærtes innsats har hatt effekt i Bangladesh, kan vi da uten videre stole på at tiltaket også vil virke i Gambia?»

Ifølge Scheel er manglende målbare helseeffekter oftest et bevis på at et tiltak ikke virker. Men det kan også være andre grunner til at tiltaket ikke gir beviselige resultater. Kanskje har noe sviktet ved iverksettingen. Eller kanskje har krig og politiske uroligheter virket inn på en uheldig måte.

Om litt står Scheel og prosjektkollegene på reisefot, med kurs for case-studier i Afrika, Latin-Amerika og Asia. Vel hjemme igjen vil de vite mer om forhold som kan avgjøre hvorvidt et vaksineprogram bemannet av lekfolk gir helsegevinst eller ei.

– Målet er å gi kvalifiserte råd som sier under hvilke forhold slike tiltak kan fungere, og i hvilke situasjoner verden bør tenke andre løsninger, forklarer Inger B. Scheel.

Scheel gjør det klart at hun ser kunnskapsarbeideres flukt fra u-land som hovedproblemet de ufaglærte helsearbeiderne kan bøte på. For overlege Mads Gilbert, entusiast på Jungeluniversitetets vegne, er overføring av medisinsk kunnskap til lekfolk i det fattige sør et våpen i kampen mot kolonialisme og undertrykking.

Farvel til vestlig «fiks idé»

Innerst på et avlangt, trangt kontor ved Universitetssykehuset Nord-Norge i Tromsø tar Mads Gilbert imot oss. Herfra leder den kjente anestesilegen sykehusets avdeling for akuttmedisin. På veggen henger fotografier som viser at han fortsatt er en høyst aktiv kliniker som blant annet tar vakter om bord i luftambulansen.

Her henger også mange vitnesbyrd om at han har brukt mye av sitt legeliv utenfor Norges grenser, i krigsherjede områder i det han kaller den fattige flertallsverdenen. Fra en kleshenger lyser en hvit og oransje vest med Røde Halvmånes logo på ryggen.

– Dette er ambulansevesten min fra Gaza. Det minnet her inne jeg er mest stolt over.

Gilbert har aldri lagt skjul på at han står på ytterste venstre fløy politisk. Ei heller at han som lege i krigssoner går aktivt inn «på sida til de som slåss en rettferdig kamp».

Tidlig på 80-tallet arbeider Gilbert på palestinske sykehus i Libanon sammen med Tromsøkollega og kirurg Hans Husum og anestesilege Torben Wisborg fra sykehuset i Hammerfest. Oppgitt ser de mange krigsofre dø på sykehuset. Slik de tre ser det, skjer dette skjer fordi pasientene kommer for seint fram og fordi Israels blokade har gjort befolkningen underernært. I den neste krigen vil de jobbe utenfor sykehus.

Hans Husum drar til Afghanistan. I det karrige fjellandet slåss en dårlig utrustet motstandsbevegelse mot den moderne sovjetiske hæren. Nærmeste kirurgiske sykehus for krigsskadde afghanere er i Pakistan, flere dagsreiser unna. Fra Libanon vet Husum at de sårede begynner å dø på skadestedet, og at kun rask livreddende førstehjelp og kirurgi kan berge dem. Men Afghanistan har ikke kirurger!

– Der og da ble det nødvendig å ta et oppgjør med den fikse ideen at det kun er utdannede leger som kan gi livreddende førstehjelp og kirurgi, oppsummerer Gilbert.

Lærebok for folket

Ved slaget om Jalalabad, en gammel by på silkeveien fra Kina til Europa, kjemper afghanerne i tre år. Hans Husum jobber på spreng som kirurg i teltsykehus nær kampgnyet, sammen med fire afghanske leger og tolv sykepleiere. Men han tar seg også tid til å lære pleierne livreddende førstehjelp. Utstyrt med bandasjer, infusjonsvæske og medisiner får pleierne beskjed om å ta seg av de skadde på slagmarka, innen 30 minutter etter at skaden oppstår. Og uttellingen uteblir ikke.

Tallet på skadde som dør før de kommer til teltsykehusene, synker dramatisk. Blant annet fordi sykepleierne opererer inn avlastningsrør i brysthulen på brystskadde.

Litt seinere drar Hans Husum og Mads Gilbert til Burma, der de jobber for Aung Sann Suu Kyis demokratiske regjering i to år. I landsbyene ser de lokale helsearbeidere med lite formell utdanning gjøre sitt beste for å redde livet til de mineskadde og ofrene for hærens massakrer. Det er her de norske legene bestemmer seg. Systematisk begynner de å lære lekfolk livreddende førstehjelp og kirurgi. Jungeluniversitet fødes.

Med basis i de skriftlige instruksjonene og anatomitegningene Hans Husum laget til sykepleierne i Jalalabad, skriver Husum, Gilbert og Wisborg i fellesskap ei lærebok som blir ryggraden i Jungeluniversitetet.

Oppmuntret av gode erfaringer fra Burma, eksporterer de tre legene opplæringssystemet til andre krigssoner. Læreboka oversettes etter hvert til sju språk. Legetrioen etablerer stiftelsen Trauma Care Foundation, som i dag har 1000 barfotleger og 10 000 førstehjelpere i sin tjeneste i Burma, Kambodsja, irakisk Kurdistan, Iran, Vietnam, Angola og Afghanistan. Dette er land med ett livstruende fellestrekk: Like under bakken i krigsherjede distrikter ligger utallige miner begravd.

Men helsegevinstene av opplæringsopplegget har ifølge Gilbert nådd langt utover de mine- og krigsskadde pasientenes rekker.

«Kolonialt kunnskapsherredømme»

Stiftelsens lekfolk behandler også pasienter med slangebitt, nyfødte med pustebesvær, uttørkede diarépasienter, pasienter med lungebetennelse, samt trafikkskadde.

Hos Trauma Care Foundation pågår en evig utdanningsstafett. Utvalgte barfotleger utdanner sjøl nye barfotleger, til en kostnad på 250 dollar per stykk. Under 1500 norske kroner! Alle barfotlegene lærer i sin tur opp nye førstehjelpere på landsbynivå.

– Ideen oppsto da vi arbeidet i Libanon, sier Mads Gilbert. – Der jobbet vi utelukkende klinisk og hadde ikke tid til å undervise. Dermed innså vi også at det ikke ville være noen ferdigheter igjen etter oss i lokalbefolkningen når vi dro hjem.

Med gnist i blikket definerer Gilbert jungeluniversitetet som «en del av kampen mot det koloniale herredømmet over kunnskap».

– I-land i nord tviholder på sin kunnskap og sender helseeksperter på ad hoc-basis til det fattige sør i stedet for å lære opp ressurspersoner der nede. Slik forlenger vår del av verden sitt koloniale herredømme. Om flertallsverdenen læres opp til å klare seg sjøl, blir den sterk. Men det vil ikke det rike, hvite nord vite noe av, sier Gilbert.

Han mener legevitenskapens holdninger er formet av i-lands frykt for å miste makt.

– Det er vås å hevde at man må være utdannet lege for å gi antibiotika til mennesker med livstruende infeksjoner, tordner avdelingsoverlegen.

De dokumenterte helsegevinstene jungeluniversitet har skapt, er ifølge Gilbert beviset på at fattige land kan oppnå dramatiske forbedringer med enkle midler satt i system.

– Men den viktigste effekten jungeluniversitet har, kan ikke måles, sier Mads Gilbert.

– Opplæringen har revet landsbyboere ut av rollen som maktesløse tilskuere til at familiemedlemmer, venner og naboer blør i hjel. I stedet opplever de mestring. Slik har vi bidratt til å øke motstandskraften i lokalsamfunnene.

Solidarisk metodeeksport

Langs elva Salween i Sørøst-Asia har korpset av lekfolk kanskje reddet nye liv i Burmas jungel mens du har lest dette. På avstand har SINTEFs Inger B. Scheel lenge latt seg imponere over det hun har hørt om Trauma Care Foundation og stiftelsens virke, som startet nettopp her i Burma. Og ett har hun og Mads Gilbert til felles:

– Ved case-studiene vi står foran, vil vi legge metodeverktøyet vårt igjen til de unge akademikerne i landene vi skal studere, sier Scheel.

– Det er det viktigste av alt når vi forskere gjør studier i u-land.

Tekst: SVEIN TØNSETH