Keisersnitt like trygt uten leger
Sierra Leone har få leger og enda færre kirurger til å betjene sine syv millioner mennesker. Men andre enn leger kan også gjøre kirurgiske operasjoner.
I Sierra Leone dør 1360 kvinner per 100 000 levende fødte barn. Dette er blant de høyeste dødelighetsratene blant fødende i verden. I Norge dør færre enn 5 kvinner per 100 000 fødsel; i USA er den 14, ifølge FNs befolkningsfond.
Siden 2011 har en ideell organisasjon kalt CapaCare utdannet helseoffiserer som kan utføre livreddende kirurgiske operasjoner. En helseoffiser er en mellomting mellom en lege og en sykepleier, med kortere utdanning enn leger, men noe mer ansvar enn sykepleiere.
En ny studie viser at helseoffiserer kan ha like gode resultater som leger når det gjelder den vanligste operasjonen utført i Sierra Leone – keisersnitt.
Studentene går gjennom forskjellige kurs. Her lærer de å sette bedøvelse på griser. Foto: Magnus Endal, CapaCare
Hvorfor dør så mange kvinner i Sierra Leone? Svaret er enkelt: En fødsel kan være komplisert, og det er rett og slett ikke nok helsepersonell som kan møte behovene til det lille vestafrikanske landet på 7 millioner mennesker.
Før ebola-utbruddet fra 2014 til 2016 var bare 10 kirurger tilgjengelige på alle landets offentlige sykehus, og 150 leger totalt.
Men det finnes håp: En ny studie av mer enn 1200 kvinner som fikk utført keisersnitt på ni sykehus i Sierra Leone, viser at helseoffiserer med kirurgisk spesialtrening er et trygt alternativ til leger når det gjelder utfallet for operasjonen.
Studien ble gjennomført mellom oktober 2016 og mai 2017, og er nettopp blitt publisert i British Journal of Surgery (BJS).
– Noen av disse sykehusene har bare en eller to leger for hele distriktet, sier studiens førsteforfatter Alex van Duinen, lege og doktorgradsstipendiat ved NTNU.
Mangelen på fagfolk er et stort problem. Ved å dele på oppgavene, og lære opp helseoffiserer til å utføre grunnleggende livreddende operasjoner, kan situasjonen bli bedre.
Bygger aksept
Van Duinens forskning er en del av arbeidet hans med den ideelle organisasjonen CapaCare. Denne ble grunnlagt i 2011 av Håkon Bolkan, kirurg ved St. Olavs Hospital og postdoktor ved NTNU.
CapaCare tilbyr et toårig treningsprogram for utvalgt helsepersonell. Målet er å lære dem å utføre operasjoner som keisersnitt, fjerning av blindtarm og reparasjoner av brokk.
Studentene øver seg i å sy på en strikket versjon av en livmor. En oppfinnsom måte å lære på. Foto: Magnus Endal, CapaCare
Etter to års opptrening og ett år som praktikant ved et av sykehusene i hovedstaden Freetown, blir de tilbudt jobb som kirurgisk helseoffiser. Til nå er 31 personer uteksaminert fra programmet, mens 33 andre er under opptrening.
Men, CapaCares arbeid stopper ikke med opptrening av kvalifiserte kandidater. Sierra Leones helsepersonell og folk flest må ha tillit til at CapaCare-kandidatene kan utføre operasjoner minst like godt som leger.
Dermed trengs bevis på at treningen fungerer. Her kommer van Duinens forskning inn.
Studie med hjemmebesøk
Andre forskere har også evaluert kvaliteten av videreutdannelse av helseoffiserer til å gjøre kirurgiske operasjoner. Men de fleste av disse studiene har vært retrospektive, som betyr at forskere i hovedsak søker etter mønstre i medisinske data som allerede er samlet inn. Det gjør konklusjonene mindre sikre.
Disse studiene indikerer at kirurgisk oppgavedeling kan være et trygt alternativ på steder der det ikke er nok leger, men resultatene er usikre. En prospektiv undersøkelse som den Van Duinen og hans kolleger utførte, blir derimot sett på som et sterkere bevis.
I en prospektiv studie bestemmer forskerne hvilke data som skal inkluderes før de samler dem inn, noe som øker datakvaliteten. Keisersnittstudien i Sierra Leone inkluderte også et hjemmebesøk 30 dager etter fødselen. Det gjorde det mulig for Van Duinen og hans kolleger å undersøke hvordan mor og barnets helsetilstand var i perioden etter fødselen.
Studenter fra CapaCare under opplæring. Foto: Magnus Endal, CapaCare
– Vi kunne sjekke noen av dataene for hvordan det gikk med dem, sa Van Duinen. – Hjemmebesøk var en av de viktigste faktorene i studien vår.
For eksempel ble en baby som ble registrert som en dødfødsel på sykehuset, og en baby som var registrert som død, funnet å være i live da forskerne gjorde hjemmebesøk.
Tre av mødrene og 28 av babyene som levde da de forlot sykehuset, døde også i løpet av måneden etter fødselen. Det ville vi ikke ha oppdaget uten denne ekstra oppfølgingen, sier Van Duinen.
- Les også: Frykt holder pasientene vekk
Ikke dårligere enn leger
Alt i alt fant forskerne 16 mødre-dødsfall etter keisersnittet. 15 av dødsfallene var behandlet av en lege og én behandlet av en spesialtrenet helseoffiser.
– Disse tallene indikerer at leger faktisk kan ha dårligere resultater enn helseoffiserene. Selv om våre data tyder på at pasienter behandlet av leger og helseoffiserer var like, kan leger ha behandlet noe flere av de mer kompliserte pasientene, sier Van Duinen.
Noe av forskjellen i dødelighetstallene kan også forklares med at 50 leger deltok i studien sammenlignet med 12 helseoffiserer. Disse 50 legene utførte 831 keisersnitt, eller to tredjedeler, sammenlignet med 443 utført av helseoffiserene fra CapaCare. Av disse operasjonene ble 85 prosent gjort som akutte operasjoner.
Et nødinngrep ved Kenema-sykehuset. CapaCares Ibrahim M. Sessay og sykepleier Lahai Bockarie under operasjonen. Foto: Magnus Endal, CapaCare
– Dødelighetsraten og antall akutte operasjoner er fortsatt veldig høyt, sier Van Duinen.
Men det finnes også grunner til det.
– Kvinner i distriktene nøler med å komme inn på sykehuset for å føde, sier han. – Derfor er resultatene så dårlige.
Svært ofte vil kvinner vente til absolutt siste øyeblikk med å komme til sykehuset, fordi det kan være for dyrt for dem både å reise dit og bli behandlet der.
De kan også være bekymret for hva de kan finne der. Det er for eksempel ikke så lenge siden ebolautbruddet herjet landets helsevesen. Over 14.000 mennesker ble smittet og 4000 døde.
Da forskerne analyserte tallene, fant de at keisersnittene som ble utført av CapaCares kandidater ikke var forbundet med en høyere mødredødelighet 30 dager etter operasjonen enn keisersnitt utført av leger.
Alex van Duinen sammen med pasienter i Sierra Leone. Foto: Magnus Endal, CapaCare
– Konklusjonen er at vi ser en liten forskjell mellom de to gruppene, i legenes disfavør fordi legene muligens behandler noen flere kompliserte tilfeller. Men generelt ser vi at kvaliteten blant helseoffiserer ikke er dårligere enn det leger produserer, sier Van Duinen.
CapaCare
- Hva: CapaCare er en humanitær organisasjon som tilbyr utdanning og opplæring til medisinsk helsepersonell ved distriktssykehus i Sierra Leone.
- Folk: Håkon Bolkan, kirurg og postdoktor ved NTNU, er styreleder. Han startet organisasjonen sammen med Brynjulf Ystgaard, kirurg ved St. Olavs sykehus. Mange frivillige kommer fra hele verden, blant annet fra St. Olavs sykehus i Trondheim. Sykehuset ser prosjektet som en del av sitt internasjonale, oppsøkende arbeid. Alex van Duinen sitter i styret.
- Mål: Å trene 60 helsepersonell og unge leger i Sierra Leone som kan utføre de vanligste kirurgiske inngrepene rundt nødsituasjoner innen 2021.
- Støtte: FNs befolkningsfond, Norad, Lions Club og private givere bidrar. NTNU og St. Olavs Hospital gir to doktorgradsstipendier og betalt permisjon til ansatte som hjelper til med opplæring. Masanga hospital og Sierra Leones Helse- og sanitærdepartementet gir støtte og samarbeid i landet.
Mer informasjon: www.capacare.org
Tilfeldig møte i jungelen
Ved en ren tilfeldighet har van Duinen jobbet med CapaCare siden organisasjonen startet opplæringsprogrammet i 2011. Det er fordi han på den tiden jobbet som sykehusdirektør ved Masanga-sykehuset i Sierra Leones Tonkolili-provins. Masanga hospital er basen til CapaCares trening i landet.
Den første uken ved Masanga møtte van Duinen kirurg Bolkan, sammen med den første CapaCare-studenten som nettopp hadde begynt på opplæringen.
Ideen om å trene annet medisinsk personell enn leger til å utføre akutte operasjoner – oppgaveglidning – var noe han allerede visste om. Under den medisinske opplæringen hans i Nederland fikk han en praktikantplass i Malawi, der denne praksisen er godt etablert.
– Jeg så at oppgavedeling faktisk kunne fungere: Da jeg møtte Håkon, sa jeg: «Ja, selvfølgelig må vi gjøre dette! Det fungerer, jeg har sett det!»
Kilde: Caesarean section performed by medical doctors and associate clinicians in Sierra Leone. British Journal of Surgery. van Duinen, Aalke Johan; Kamara, Michael M; Hagander, L; Ashley, Thomas; Koroma, Alimamy philip; Leather, Andy J.M.; Elhassein, Mohammed; Darj, Elisabeth; Salvesen, Øyvind; Wibe, Arne; Bolkan, Håkon Angell. (2019)
