– Nei, mine pasienter blir ikke verre

PSYKOTERAPI: – Psykoterapi er en effektiv behandling. Det er vist at den virker for mange, sier psykolog Jørgen Flor.

Men enkelte pasienter blir verre av behandlingen, og psykoterapeutene deres vet ikke nødvendigvis om at de blir det.

Flor har skrevet hovedoppgave om emnet ved profesjonsstudiet i psykologi ved NTNU.

Psykoterapi er spesielt effektivt for folk med milde eller middels tunge psykiske lidelser. Men for et mindretall kan behandlingen altså gjøre vondt verre.

Hvor stort dette mindretallet egentlig er er vanskelig å si, for resultatene fra de få undersøkelsene som er foretatt spriker kraftig.

– Det er alt fra 3 til 15 prosent, sier Flor, som har tatt for seg resultatene fra et område der det forskes lite.

I en studie hadde en terapeut 19 prosent gjennomsnittlig forverring, og i en annen studie ble 38 prosent av pasientene som mottok såkalt sorgterapi dårligere enn kontrollgruppen. Det er med andre ord stor variasjon.

• Les også: Kan bli dårligere av behandling

Usikre psykologer

– Det mest påfallende er ikke at noen pasienter blir dårligere etter behandling. Det mest påfallende er terapeutene ikke vet hvor mange av sine egne pasienter som blir dårligere. Nå kan det jo være at jeg har truffet de flinkeste psykoterapeutene, sier Flor, som intervjuet ti terapeuter.

Men at enkelte psykoterapeuter har vanskelig for å komme på en eneste pasient som ble verre av behandlingen, finner han det vanskelig å tro.

– De aller fleste terapeutene sier de vet at dette skjer, men flere sier det ikke skjer med deres egne pasienter, eller at det skjer i svært liten grad.

Kanskje er grunnen delvis at psykoterapeutene ikke kan identifisere negative utfall. Det er vanskelig å definere hva en forverring innebærer, og mange terapeuter kjenner lite eller ingenting til litteraturen.

Noen beskriver følelser av skam eller ubehag ved spørsmål om pasienters forverring i egen praksis. Dette skyldes nok at temaet snakkes lite om, og at terapeutene opplever et stort personlig ansvar for pasientene sine.

I tillegg vet terapeutene Flor har intervjuet lite om hvordan det går med pasientene ved utskrivelse og etter endt behandling.

• Les også: Ny metode hjelper tvangslidende

Pasienter følges ikke opp

Flor undrer seg over hvorfor det er så lite vilje til å undersøke negative utfall.

Nå er det ikke akkurat mangel på rapportering innenfor bransjen, men kanskje er det noe uventet at pasienter som har avsluttet en behandling sjelden følges opp for å se hvordan det går. Akkurat dette har ikke myndighetene satt på agendaen.

– Redskapene finnes, men de brukes lite, sier Flor.

Det finnes flere systemer for å sjekke med pasientene etterpå og få en tilbakemelding fra dem. Pasientene kan enkelt bli rådspurt for å se hvilken eventuell effekt behandlingen har hatt. Men dette skjer altså sjelden.

Pioneren innenfor feltet, professor Michael J. Lambert fra Brigham Young University, utarbeidet selv en metode. I Norge har psykolog Birgit Valla vært en foregangskvinne innenfor det å ta i bruk feedback-systemer.

Systemet Valla bruker heter Klient- og resultatstyrt praksis (KOR). Det er utviklet av blant annet Scott Miller, som i tillegg til Lambert har gitt råd til Flor. Hovedveileder er professor Leif Edward Ottesen Kennair ved Psykologisk institutt ved NTNU.

Lite forsket på

En årsak til den manglende innsikten kan være at det nesten ikke undervises i dette på psykologiutdanningen. Du læres ikke opp til å sjekke hvorfor eller i hvor stor grad behandling går galt.

– Terapeutene kjenner ikke begrepene. Det har ikke fått systematisk undervisning eller kursing i dette, sier Flor.

Av rundt 60.000 internasjonale artikler innenfor feltet psykoterapi, handler færre enn 100 artikler om negative utfall. Dette er ikke et område det forskes mye på.

– Men informasjonen er tilgjengelig, sier Flor.

Tid og forsvarsbehov

For flere terapeuter kan det rett og slett være et spørsmål om tid og mulighet etter at all den andre, lovpålagte, rapporteringen om økonomi og virkemidler og alskens annet er unnagjort.

– Men det kan også være fordi dette er et felt der mange har følt et behov for å forsvare seg. Det er et ungt fagområde som har måttet kjempe mot medikamentell behandling og en mer etablert legevitenskap, spekulerer Flor, som understreker at dette er det for tidlig å si noe om.

Psykoterapi fungerer antakelig godt på omtrent hver tredje pasient. Dette er bedre enn resultatene for flere somatiske lidelser.

Likevel kvier mange terapeuter seg for å se på tilfellene der behandlingen går galt. Opptil hver sjuende pasient blir altså dårligere, mens resten av pasientene ikke merker noen forskjell av behandlingen eller bare kutter den ut før den er ferdig.

Rundt 20-30 prosent av pasientene avslutter løpet før psykoterapien er avsluttet. Her finnes det nesten ikke tall på hvordan det går med dem.

• Les også: Helbredelse for de uhelbredelige

Langsiktig effekt det viktige

Flor er ikke alene om å jobbe på dette feltet. I fjor leverte Robin Ingebrigtsen Monsen sin hovedoppgave ved Universitetet i Bergen. Monsen har lignende resultater å vise til. Alt fra 5 til 10 prosent av de voksne pasientene, og hele 14 til 24 prosent av barna har negativ effekt av psykoterapi.

– En kortsiktig negativ effekt er noe du kan vente, mener Flor.

Psykoterapi kan ofte gå ut på å identifisere hendelser i pasientens liv som har ført frem til sykdommen. Å ta opp igjen disse hendelsene, og bli bevisst på dem, kan i seg selv være smertefullt, i hvert fall en stund. Det tar ofte tid før pasienten kan behandle opplevelsene og komme seg videre. Men det er ikke denne kortvarige negative effekten det er snakk om.

– Vi snakker om pasienter der vi kan identifisere at psykoterapi har hatt en negativ effekt og der denne negative effekten varer over lang tid, sier Flor. Sterkere eller mer følelser er ikke i seg selv negativt.

Viktig for pasientene

Flor mener det er viktig å ta tak i de tilfellene der psykoterapi gjør vondt verre og identifisere årsakene til dem.

– Det er viktig for å se hvordan ting kunne vært gjort annerledes, om noe kunne vært gjort for at saken fikk et annet utfall.

Dette kan dreie seg om teknikker, men også om enkeltterapeuter. Kanskje kunne pasienten ha blitt behandlet på en annen måte. Kanskje kunne en annen terapeut ha passet bedre til akkurat denne pasienten. Noen ganger kan pasienter bli dårligere uansett hva terapeuten gjør. Nettopp derfor bør terapeuter aktivt identifisere negative effekter og lete etter årsaken til dem.

Uegnede terapeuter

Selvsagt er det store forskjeller mellom terapeutene. Noen terapeuter har langt større andel av pasienter som blir dårligere av behandlingen.  Dette kan ha flere årsaker, som hvilke pasienter terapeuten påtar seg, personkjemi og personlig egnethet. Konsekvensene kan uansett bli store.

Terapeuten selv kan være problemet i flere tilfeller. I en stor studie fra USA ble gjennomsnittspasienten mer suicidal etter behandlingen hos 20 prosent av terapeutene. Gjennomsnittspasienten ble mer voldelig etter behandling hos 36 prosent av terapeutene. Feil metode kan være noe av årsaken. Men ikke alle er egnet til å utøve yrket.

– Jeg må jo spørre meg om jeg selv ville ha innsett det og tatt konsekvensen av det om jeg fant ut at jeg ikke var egnet, undrer Flor.

Denne erkjennelsen sitter i hvert fall langt inne hos enkelte terapeuter.

Men uten oppfølging av pasientene vil ikke terapeuten engang vite i hvilken grad behandlingen virker, og om noe kunne vært gjort annerledes.

I endring

Noe er uansett på gang. Flere er blitt klar over at dette er et viktig felt for å finne ut hva som virker og ikke virker.

– Stadig flere tar i bruk feedback-instrumenter, sier Flor.

Samtidig er Flor klar på at psykoterapi tross alt fungerer svært godt for veldig mange pasienter. Disse pasientene slipper dessuten medisinering og eventuelle bivirkninger av dem. For denne gruppen av pasienter er psykoterapi den beste løsningen.

Flor var medforfatter på en artikkel som ble publisert i Psychology Today i fjor. Resultater ble også publisert i Huffington Post, Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid og hos Psykologisk.no.

Oppgave: 

«De har i alle fall ikke blitt dårligere, har jeg trodd» – en kvalitativ studie av psykologers perspektiv på forverring i terapi. ResearchGate.