Legevakten. Bildet viser eldre pasient i samtale med lege.
Menn og kvinner, og yngre og eldre leger, har ulik praksis for å legge inn pasienter som kommer til legevakten. Illustrasjonsfoto: Shutterstock, NTB

Store forskjeller i legevaktenes vurdering

Terskelen for å legge inn pasienter på sykehus varierer sterkt mellom legevaktlegene. De mest innleggingsvillige henviser nesten dobbelt så mange eldre pasienter som de mest restriktive.

I en studie ved NTNU har forskerne delt inn legevaktlegene i fire grupper ut fra hvor hyppig de legger inn sine pasienter. Kommer du til en lege som tilhører fjerdedelen som legger inn hyppigst, er sjansen adskillig større for at du også får et sykehusopphold.

Pasienter over 69 år har nesten dobbelt så stor sjanse for å bli innlagt av en slik lege, sammenlignet med pasienter som møter en lege i gruppen som legger inn færrest.

Det er nærliggende å tro at det i ettertid blir flere sykehusinnleggelser blant pasientene som har vært til de mest restriktive legevaktlegene. I noen grad skjer det.

Men 30 dager etter legevaktbesøket, er det samlet fortsatt færre innleggelser blant pasientene som kom til de restriktive legevaktlegene, enn blant dem som møtte legene som var mest tilbøyelige til å sende pasienten på sykehus.

En tredjedel av alle innleggelser

  • Legevaktordningen drives av kommunene. Hensikten er å behandle akutte tilstander utenfor fastlegenes arbeidstid.
  • Legevakten har myndighet til å legge inn pasienter i sykehus.
  • Over en tredjedel av alle sykehusinnleggelser kommer fra legevaktene.

Dyrt for sykehusene

– Dette betyr at legene med lavest terskel påfører sykehusene betydelige kostnader som kan være unødvendige, sier stipendiat Ellen Rabben Svedahl.

Legene som legger inn hyppigst, koster omkring 4,2 millioner kroner mer per 1000 legevaktbesøk.

– Funnene viser at legevaktslegenes beslutning om å legge inn pasienten har betydning for den totale helsetjenestebruken og kostnadene på sykehus. Vi har beregnet at den fjerdedelen av legene som legger inn hyppigst, koster omkring 4,2 millioner kroner mer per 1000 legevaktbesøk enn fjerdedelen med høyest terskel.

Med cirka 200 000 legevaktkonsultasjoner i året for denne aldersgruppen blir dette det store kostnader. Svedahl og hennes veileder, professor Johan Håkon Bjørngaard ved institutt for samfunnsmedisin og sykepleie, er med i en gruppe ved NTNU som forsker på helsetjenester, finansiert av Norges forskningsråd.

Legevakten. Bildet viser eldre mann på venteværelset.

Eldrebølgen og høyere levealder betyr at behovet for legevakt og spesialistbehandling vil øke. Foto: Shutterstock, NTB

Ikke flere dødsfall

– Vil ikke risikoen for pasientenes liv og helse øke når de kommer til legene som har høyest terskel for å legge inn?

Vi har ikke funnet at ulik terskel fører til forskjeller i dødeligheten for pasientene de neste 30 dagene.

– Heldigvis har vi ikke funnet at ulik terskel fører til forskjeller i dødeligheten for pasientene de neste 30 dagene. Samtidig vet vi at både for få, og for mange, sykehusinnleggelser potensielt kan bety økt risiko for komplikasjoner, særlig for de eldre. Det vi ikke har undersøkt er hvor fornøyd pasientene er, eller om det oppsto komplikasjoner på lengre sikt.

Kjønns- og aldersforskjeller

Forskernes inndeling av leger etter hyppigheten i innleggelser er uavhengig av kjønn og alder. Men de har også funnet at menn og kvinner, og yngre og eldre leger, har ulik praksis. Når barn i gruppen 0-10 år møter en kvinnelig lege på legevakt, er innleggelsesprosenten 25 prosent høyere enn om legen var en mann.

For hvert tiår alderen på legen øker, avtar tilbøyeligheten til å legge inn pasienten med 5-8 prosent. Spesialistutdannede leger er litt mindre tilbøyelige til å henvise til sykehus, mens leger som de to siste årene har lite erfaring med å jobbe legevakt, har en tendens til å legge inn flere.

Mer risiko med mannlig lege?

Kjønns- og aldersforskjeller er påvist før, men det er forsket lite på konsekvensene av ulik terskel for innleggelse.

– Er det en større risiko for pasientsikkerheten hvis du vurderes av en mannlig lege, eller en eldre lege?

– Selv om legens kjønn og alder gir noen forskjeller, er disse ganske små, og jevner seg ut noe i tiden etter legevaktkontakten. Kostnadene for spesialisthelsetjenesten blir altså ikke særlig lavere, selv om menn og eldre leger er mer restriktive med å henvise, sier Ellen Rabben Svedahl.

Noe høyere dødelighet

Forskerne fant at dødeligheten var litt høyere (12-17 prosent) blant pasienter som kom til leger som har hatt lite legevaktpraksis i løpet av de to siste årene.

Vi kan ikke se bort fra at noen sendes hjem som skulle vært innlagt.

– Her må vi ta høyde for noe usikkerhet. Vi kan imidlertid ikke se bort fra at noen sendes hjem som skulle vært innlagt. En annen mulig forklaring er at de har henvist gamle, skjøre mennesker som ikke burde vært sendt på sykehus. Dette bør undersøkes nærmere.

En av fire over 70 år legges inn

  • I gruppen barn 0-10 år ble 6,2 prosent lagt inn på sykehus innen ti timer etter legevaktbesøket.
  • For aldersgruppen 11-69 år ble 12,4 prosent lagt inn.
  • For pasienter som er 70 år og eldre, ble 25,8 prosent lagt inn på sykehus. I denne siste gruppen døde 4,6 prosent i løpet av de første 30 dagene.

Advarer mot å heve terskelen

– Bør legene heve terskelen for innleggelse?

En mer restriktiv innleggelsespraksis kan gå utover pasientsikkerheten

– Spørsmålet er heller hvordan vi kan kvalitetssikre innleggelsene best mulig. En mer restriktiv innleggelsespraksis kan gå utover pasientsikkerheten, noe studien også viser, sier Ellen Rabben Svedahl.

Fastlegene er den største gruppen som går i turnus som legevakt. Knapp tid og lite kjennskap til pasienten betyr at en legevaktlege har dårligere grunnlag for å gjøre sine vurderinger enn i praksisen sin som fastlege. Bedre rammer i form av større muligheter til å konferere med en annen lege, eller spesialist, innføring av felles pasientjournal og mer systematiske tilbakemeldinger på hvordan det går med pasientene etter henvisning, kan bidra til å øke kvaliteten, mener stipendiaten.

«Sykehus light»

 Noen kommuner har opprettet KAD (kommunal akutt døgnenhet), et slags «sykehus light», der pasienten kan legges inn.

Arbeidspresset blant fastlegene kan svekke legevakttilbudet.

– Slike ordninger gir legevaktlegen flere valgmuligheter. I stedet for å legge inn «tvilspasienter» på sykehus, eller sende dem hjem, kan de henvises til en døgnenhet i primærhelsetjenesten der de får behandling, pleie og blir observert av allmennleger og sykepleiere, sier Svedahl. 

Eldrebølgen og høyere levealder betyr at behovet for legevakt og spesialistbehandling vil øke. Stipendiaten, som selv er lege, frykter samtidig at arbeidspresset blant fastlegene kan svekke legevakttilbudet.

– Mange fastleger melder om et høyt arbeidspress. Det kan bety at vi får færre leger med mye erfaring i legevakttjenesten. I neste omgang kan det føre til flere innleggelser, høyere kostnader og økt press på spesialisthelsetjenesten.

Studiedesign

Å studere innleggelsespraksis er vanskelig på grunn av ulik sykelighet i legenes pasientgrupper.

– Vi var nøye med hvordan vi gjorde sammenligningene. En pasient i 70-årene som kom til en lege på legevakten en onsdag, ble kun sammenlignet med andre pasienter i 70-årene som møtte en annen lege på samme legevakt de andre onsdagene i samme måned. Det betyr at vi sammenlignet bare pasienter som møtte andre leger på samme legevakt i sammenlignbare tidsperioder. Med dette designet antok vi at forskjellene vi finner ikke skyldes at de ulike legene har pasienter med ulik sykelighet, forklarer Svedahl. Forskerne brukte data fra alle legevaktbesøk i perioden 2008-2016. 

Se i sammenheng

– Studien er nok et eksempel på at primær- og spesialisthelsetjenesten må ses i sammenheng, sier professor Johan Håkon Bjørngaard.

– En forsterket innsats på legevaktene er dyrere for kommunene, men kan være bedre for pasienten. Det kan også redusere presset på spesialisthelsetjenesten. For samfunnet kan det være god ressursbruk.

Referanse:
Ellen Rabben Svedahl m.fl: Effects of GP characteristics on unplanned hospital admissions and patient safety. A 9-year follow-up of all Norwegian out-of-hours contacts Family Practice