Må tenke nytt om sjeldne katastrofer

Utvika 22. juli, 2011: Et terrorangrep i regjeringskvartalet har lammet Oslo, og det kommer meldinger om skyting på Utøya. Desperate ungdommer har allerede lagt på svøm, og mange av dem blir plukket opp av privatpersoner i småbåter.

Den første politipatruljen ankommer fergeleiet ved Utvika 44 minutter etter at gjerningspersonen gikk i land på øya.

Patruljen har fått ordre om å observere, og bestemmer seg for å vente på beredskapstroppen som de tror er på vei i helikopter. Først 33 minutter senere ankommer politiet Utøya. I løpet av det siste kvarteret av massakren blir minst 20 mennesker drept på øya.

Burde politiet brutt ordren?

Politiet fikk kraftig kritikk i 22. juli-kommisjonens rapport, som kom et drøyt år etter terrorangrepene. Ifølge kommisjonen, skulle politipatruljen som først ankom Utvika, ha handlet umiddelbart på egen hånd, til tross for at de hadde fått ordre om å observere hva som skjedde.

Endre Sjøvold, NTNU VIS MER

– Politiet fikk mye pepper i rapporten, men de gjorde egentlig alt riktig ut fra de prosedyrene de hadde, sier førsteamanuensis Endre Sjøvold ved Institutt for industriell økonomi og teknologiledelse ved NTNU.

– I ettertid ser vi at politiet kanskje bør tillate større autonomi for sine operative enheter i slike uoversiktlige situasjoner.

Sjøvold har forsket på teamdynamikk og gruppeprosesser i flere tiår, og har de siste tre årene ledet prosjektet «Operativ ledelse», som omhandler ledelse av operative situasjoner der usikkerheten hersker, og der konsekvensene kan bli store hvis noe svikter. Han understreker at han ikke har studert politiets opptreden 22. juli, men terrorangrepene er likevel gode eksempler på problemstillingene som prosjektet berører.

Ett av resultatene fra prosjektet er Norges – og Europas – første IKT-baserte undervisningstilbud for operativt lederskap med automatisert innsamling av interaksjonsdata, rettet mot virksomheter som kan havne i kriser med enorme samfunnsmessige konsekvenser – som Forsvaret og olje- og kraftselskaper. Opplegget etableres som et etter- og videreutdanningstilbud ved NTNU i 2017, i samarbeid med Norgesuniversitetet.

Sjeldne kriser krever annet opplegg

Sjøvold viser til at tradisjonelt beredskapsarbeid, som politiet er grundig drillet i, vektlegger faste prosedyrer og sterkt lederskap. Personer som ikke kjenner hverandre, kan utgjøre en effektiv beredskapsgruppe siden de vet hva de skal gjøre og har sine faste roller. Øverste leder har full oversikt.

– Dette kan innebære å bryte gjeldende prosedyrer, hvis de hindrer løsning av oppdraget.

En slik beredskapsgruppe kan trenes, slik at hver enkelt medarbeider vet akkurat hva han eller hun skal gjøre når situasjonen oppstår. Dette gir mindre stress, krisestaben kan følge ordre, og hver enkelt kan konsentrere seg om sin konkrete oppgave.

Dette opplegget fungerer i de aller fleste krisesituasjoner – men ikke når det utenkelige skjer, kaoset og uforutsigbarheten råder og alt blir satt på hodet. Slik som 22. juli. Da må den tradisjonelle krisehåndteringen som man kan til punkt og prikke, settes til side.

Men hvordan får man politipatruljen til å bryte ordre, endre framgangsmåte og gjøre noe helt annet enn det øverste leder har gitt beskjed om?

– Etter 22. juli fikk politiet pepper og sykehuset skryt. Men politiet ble satt i en fremmed og ny situasjon, mens sykehuset opererte under mer kjente forhold. Selv om omfanget var større også der, var prosedyrene de samme. Sånn sett har nok politiet fått litt urettmessig kritikk, sier Sjøvold.

Må kunne bryte prosedyrer

Han viser til at de siste års utvikling av det internasjonale sikkerhetsbildet har endre synet på hva operativ ledelse innebærer. Tradisjonell praksis har vært konsentrert om sikkerhetsprosedyrer og regelverk på den ene siden og team og kommunikasjon på den andre. Det har vært uenighet om hva som er viktigst, men det har blitt tydelig at hverken regler eller kommunikasjonstrening er tilstrekkelig, forklarer Sjøvold.

Evalueringer av tidligere hendelser viser at omfanget av katastrofene kunne vært redusert hvis den lokale beslutningskraften hadde vært større.

Han legger til at dette forsterkes av økt bruk av avansert teknologi og virtuell kommunikasjon – for eksempel ved at flere oljeinstallasjoner og konstruksjoner på sjøen styres gjennom datasystemer av personell på land.

Lokale beslutninger kan begrense katastrofene

Evalueringer av tidligere hendelser viser at omfanget av katastrofene kunne vært redusert hvis den lokale beslutningskraften hadde vært større – altså at den delen av teamet som var tettest på situasjonen, hadde blitt involvert på en annen måte. Hvis det skal fungere, må operativt mannskap og ledere klare å lese situasjonen riktig og handle i tråd med oppdragets intensjon.

– Dette kan innebære å bryte gjeldende prosedyrer, hvis de hindrer løsning av oppdraget. Hvis vi tenker at én type teamdynamikk virker i alle situasjoner, får vi team som ikke klarer å løse de mest kritiske oppgavene, sier Sjøvold.

Usikkerhet i oljekatastrofe

Illfoto: Thinkstock VIS MER

Mexico-gulfen 20. april, 2010: Alt fungerer som det skal på Deepwater Horizon, riggen som nylig har blitt premiert for sine sikkerhetssystemer.

Plutselig forårsaker en olje- og gassutblåsning en enorm eksplosjon. 11 riggarbeidere omkommer og det begynner å brenne. To dager senere synker riggen, og det største oljeutslippet i USAs historie er et faktum.

Granskingen i etterkant avslørte betydelig usikkerhet knyttet til autoritet og roller, selv om dette var klart definert i skriftlige prosedyrer.

• En av to riggoffiserer dusjet da ulykken inntraff, noe som forsinket beredskapsarbeidet med flere minutter. Prosedyrene krevde at begge tok en beslutning om hva som skulle gjøres.
• Da en ung sekretær meldte MAYDAY fordi hun tilfeldigvis oppdaget at dette ikke var gjort, ble hun irettesatt av kapteinen om bord.
• Et beredskapssystem som kunne stenge av brønnen ble utløst først 12 minutter etter ulykken. Operasjonen ble forsinket av en regel som sa at høyeste offiser måtte gi sin tillatelse. Akkurat denne dagen var det en ansatt som vanligvis jobbet på et kontor på land, men som tilfeldigvis var på et sjeldent besøk.

Mobilisere hele teamet

Kenneth Stålsett har skrevet doktorgradsavhandling om team og teamdynamikk i endrende og usikre situasjoner – som en del av prosjektet «Operativ ledelse». Han har blant annet gjennomført en studie i oljeindustrien, der han har sett nærmere på vekslingen mellom normal operasjon og kriseberedskap. Han har også gjennomført flere studier av samhandling, gruppedynamikk og ledelse i Sjøkrigsskolens operasjoner.

Et paradoks er at autoritær ledelse med sentral beslutningstaking betegnes som «militær», selv om Forsvaret allerede tidlig på 1990-tallet innførte desentral ledelse – det Forsvaret selv kaller oppdragsbasert ledelse. Det er heller ikke noe nytt at militære organisasjoner bygger på desentralisert lederskap.

Flere andre industrier, som oljeindustrien, praktiserer også denne formen for ledelse i større eller mindre grad, men de tenderer til å akseptere en kommandoledelse når en krisesituasjon oppstår, påpeker Stålsett.

– Eksempelvis ser vi at når alarmen går på en oljeplattform, får vi situasjoner der de ansatte står under et ekstremt mentalt og fysisk press, og instinktivt følger det de har trent på. I så måte er det drill og rutiner som råder, som igjen gjør det vanskelig å tilpasse seg til nye og endrende situasjoner, illustrerer Stålsett.

Han understreker at man i denne typen virksomheter også må trene på å bryte rutiner.

– Det er når det som du aldri har trent på faktisk skjer, at du må mobilisere kraften i alle medarbeiderne, og ikke bare den sterke lederen. Man kan ikke se lederen som en isolert enhet. For å få en god leder, må alle teamarbeiderne bistå og ta sin del av lederskapet. Det er akkurat dette spesialstyrkene og Sjøkrigsskolen er så gode på, sier han.

Må utfordre ledelsen

Et godt beredskapsteam må altså klare å skifte gruppedynamikk når situasjonen krever det. Det makter ikke et team som kun er drillet på rutiner.

– Vi er generelt vant til å være i grupper med sterke ledere, så dette er ikke nødvendigvis enkelt å avlære. I enkelte tilfeller er det også sånn at det ikke er gruppelederen som har mest påvirkende kraft. Påvirkning følger ikke alltid formell tittel, men heller sosiale mønstre, legger Stålsett til.

Men hvordan trener man på dette? Da må man jobbe sammen, tørre å spørre spørsmål og gi konstruktiv kritikk, ifølge Stålsett. Dette gjelder ikke bare i oljeindustrien og Forsvaret.

Tenkt på et vanlig møterom der det sitter en prosjekt- eller stabsgruppe. Der er det gjerne de som prater høyest, som får viljen sin.

– Ekspertkunnskap er høyt aktet, og det er som regel forventet at man skal følge eksperten innen et område. Eksperten har gjerne mest rett, men vi får en bedre løsning når vi klarer å tilføre nyanser. Eksperten har ikke alltid rett heller, så vi må kunne utfordre hverandre på en saklig måte. Det er når ulike kunnskapsbaser møtes og kombineres at innovative løsninger oppstår, sier han.

Referanse:

Kenneth Stålsett, Endre Sjøvold og Trond Rikard Olsen (2016) From routine to uncertainty: Leading adaptable teams within integrated operations. Scandinavian Psychologist, 3, e20.