Tema: Smertegåten

Rottene er ferdig med bløtdeler og brusk, nå gnager de seg inn på beinet. Brått skvetter de til side. Et skrujern overtar, hogger til med stor kraft, dreier sakte rundt. Borer, borer og borer…

Litt overdrevet er det sånn Merete Kulseth beskriver smertene som har martret henne i årevis – til alle døgnets tider, i alle årets 365 dager. Hun ble født med feilstilling i beina og har vært gjennom elleve operasjoner til sammen. Operasjonene har berget henne fra å bruke rullestol og krykker. Men smertene klarer ikke legene å få bukt med.

Nå er hun med i et forsøk som prøver å legge enda en liten bit i puslespillet som kan forklare kronisk smerte.

Frivillig inn i dypet

Forskerne skal se etter forskjeller i hjernen hos kronikere og friske når de konsentrerer seg.

Forsøkspersonene gjennomgår ulike tester, og Gemini møter Kulseth når hun akkurat er ferdig med første del av testen. Den gikk ut på å spille et slags dataspill, mens sensorer registrerte svette, puls og pustefrekvens. Resten av forsøket skal gjennomføres ved hjelp av magnetisk resonans (MR).

Kulseth blir påmontert en slags brille. Gjennom den skal hun følge med på en dataskjerm, der det kommer oppgaver som hun skal besvare ved å trykke på en knapp.

Det neste vi ser, er at hun glir sakte inn i dypet av MR-maskinen.

Bak en glassvegg i et tilstøtende rom arbeider to radiografer og leder av forsøket, stud.med. Nicolas Elvemo. De følger med på flere dataskjermer.

På den ene ser de Kulseth inne i maskinen, de kan både høre og snakke med henne. En annen skjerm viser oppgavene hun skal løse. De består av enkel regning og gjenkjenning av tall og symboler.

– Poenget er at forsøkspersonene skal konsentrere seg, det spiller ingen rolle om de svarer riktig eller galt. Selv om vi forklarer dette, er det lett å føle prestasjonsangst, som også vil påvirke konsentrasjonen. Opplevelsen er individuell, og forsøksgruppene stiller likt, forklarer Elvemo.

Måler ørsmå endringer

På den tredje skjermen får vi bilder som blir tatt med tre sekunders mellomrom. Bildene blir til ved at magneten måler de ørsmå endringene som skjer når magnetiske jernatomer i blodet gir fra seg oksygen til aktive hjerneceller. Endringene er så små at det må samles inn store serier, som lagres på datamaskin.

– Hvordan går det der inne, spør Elvemo etter som forsøket skrider fram. – Har du det bra?

– Litt trangt, kommer svaret. – Men det går bra. Verre at jeg klør og ikke kommer til for å klø meg. Og så er det litt kaldt.

– Du får et ekstra teppe, hold ut litt til, vi er snart ferdige, beroliger den blivende legen.

Vel ute av maskinen er Kulseth ganske medtatt og ber om at vi snakker sammen en annen dag.

Lite utforsket

Forsøket ble utført på seinhøsten 2008. Nå blir materialet analysert, tolket og jobbet videre med. Resultater ventes tidligst utpå høsten en gang.

Studien er liten, men likevel interessant. Kroniske smerter er nemlig et svært problemområde som blir lite utforsket. Dette til tross for at hver tredje pasient som oppsøker lege, klager over langvarige smerter. 30 prosent av nordmenn som oppsøker primærhelsetjenesten, kommer på grunn av kroniske smertetilstander.

Hva er smerte?

«Smerte er en ubehagelig sensorisk og følelsesmessig opplevelse forbundet med faktisk skade eller vevsskade eller oppfattet som dette».

Dette er den kliniske definisjonen av smerte, fra International Association for the Study of Pain (IASP).

Enklere forklart vil det si at smerte er en ubehagelig opplevelse som forekommer i forbindelse med sykdom eller skade, men som også kan oppstå uten påviselig grunn. Hjernen fanger opp smertesignaler via ryggmargen og sorterer, bearbeider og tolker dem.

Med andre ord kan vi si at hele smerteopplevelsen blir skapt i hodet.

Under topplokket

Hjerneavbildningsmetoder gjør det mulig å finne ut stadig mer om det som foregår i hjernen. Asta Håberg er spesialist på å tolke hjernebilder og er hovedveileder for prosjektet Kulseth deltar i. Hun forklarer at mange forskjellige områder i hjernen blir aktivisert når den mottar smertesignalene fra kroppen.

– En del av hjernen, som kalles periakavduktal grå substans, er sentral for bearbeiding av smerter. Denne er vanskelig å undersøke, fordi den er veldig liten og ligger slik til at det ikke er lett å framstille funksjoner i den med MR, forklarer hun.

Hun forteller at hjernebilder har påvist strukturendringer i hjernen hos kroniske smertepasienter. Detaljbilder viser forskjeller på tykkelsen av visse områder i hjernebarken. Bildene viser at mønsteret for tap av hjernebark varierer i forhold til smertegrupper.

– For eksempel har vi sett at hjernen hos fibromyalgikere kan se annerledes ut enn hos personer med rygglidelser, utdyper Håberg.

Forskerne kan altså konstatere at forandringer skjer. Men de har ennå ikke kartlagt betydningen av og årsaken til endringene: Er det forandringer i hjernen som skaper smerter, eller er det smerter som fører til forandringer?

Nok en slags høna og egget-problemstilling.

Preger hele dagliglivet

Neste gang jeg møter Kulseth, forteller hun at hun ble fullstendig utmattet og for det meste sov i to døgn etter innsatsen som forsøksperson i studien av konsentrasjon.

Den prisen betaler hun gladelig i håp om å få fram ny kunnskap som kan brukes til noe:

– Jeg har levd så lenge med smerter nå, at jeg ikke kjenner noe annet liv. Det tar alle kreftene og preger dagliglivet for hele familien.

– Konsentrasjonsproblemene er blant det vanskeligste å takle. De hindrer meg i å være i jobb og har også ført til at jeg har måttet gi opp å studere. Jeg blir fort sliten og klarer bare å lese noen få sider før jeg er helt utslått. Her syns jeg de som jobber med attføring og studieveiledning, skal være mer oppmerksomme.

De bør ikke anbefale kronikere et langt studieforløp med mindre at de sørger for en tett oppfølging. Risikoen er overhengende for at studiet må avbrytes. Det eneste en har igjen da, er studiegjelda, sier Kulseth – som har bitter erfaring på området.

Det ubegripelige…

De fleste av de mange som har langvarige smerter, greier å fungere brukbart i det daglige.

Likevel er kroniske smerter den vanligste årsaken til sykmeldinger og uføretrygd. Svært ofte er det ikke eksakte kroppslige eller psykiske årsaker, men en uklar kombinasjon av både fysiske og mentale faktorer. Tilstanden har betegnelsen sammensatte lidelser.

Litt respektløst kan vi si at begrepet brukes om sykdomsbeskrivelser som legevitenskapen ikke finner ut av.

Blant dem som vet mye om diagnosene, er overlege og professor Petter Borchgrevink. Han er leder for Nasjonalt kompetansesenter for sammensatte lidelser (NKLS) og Smertesenteret i Trondheim. Borchgrevink forteller at den største pasientgruppen har plager med muskler og skjelett.

Problemet rammer flest kvinner, de fleste jobber i lavtlønnsyrker. For eksempel er fibromyalgi blant diagnosene som samles i sekkeposten sammensatte lidelser.

…og vanskelige å behandle

– Symptomene er ofte uklare og dermed vanskelig å behandle. Vi erfarer at det mest effektive er en kombinasjon av mental og fysisk opptrening. Det er vanskelig å ta bort smertene helt.

Avhengighetsskapende morfinlignende medikamenter gjør ofte vondt verre for denne pasientgruppen, forklarer professoren.

Han legger til at avhengigheten kan bli så problematisk at pasienten må legges inn for avvenning. Dette henger sammen med at kroppen venner seg til medikamentet, slik at dosen hele tiden må økes for å gi effekt. Pasienter kan gå på store medikamentdoser og fremdeles føle smerte. Det fins eksempler på at smerten holder seg på samme nivå og ikke blir verre når pasienten slutter å ta medikamentet.

Mye feilbruk

Med dette for øyet forsøker NKSL og forskningsgruppen Smerte og palliasjon (smertelindring) å følge nøye med når nye medikamenter blir lansert. Et eksempel er et morfinlignende plaster som ble lansert på det norske markedet i 2005.

Plasteret virker på samme måte som nikotinplaster, med den klare forskjell at nikotinplaster brukes mot røyksug, morfinplaster for å lindre smerte. Vitsen er at plasteret gir fra seg det virksomme stoffet i jevne, små doser over lang tid.

Denne metoden for medisinering skulle være midt i blinken for den gruppen av smertepasienter som trenger lave og jevne doser smertelindrende medisin. Medisineringen kunne skje mer kontrollert, medikamentforbruket kunne reduseres og risikoen for avhengighet bli mindre.

En studie som ble utført i samarbeid med Reseptregisteret ved Norsk folkehelseinstitutt, avslørte imidlertid mye feilbruk. Det kan føre til at virkningen ofte blir stikk motsatt av hensikten.

– Årsaken er en blanding av dårlig informasjon og manglende kunnskap hos dem som skriver ut medikamentet, sier Borchgrevink.

Leter etter sammenhenger

De viktigste studiene av kronisk smerte som pågår nå, er knyttet til datainnsamlingen gjennom helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag, HUNT.

Nesten 5000 personer skal følges opp hver tredje måned over fire år. Hensikten er å studere faktorer som kan ha betydning for smerteopplevelse. Smerte regnes for kronisk når den har vart mer enn et halvt år. Noen av forsøkspersonene er kronikere i utgangspunktet, andre vil med all sannsynlighet bli det i løpet av fireårsperioden.

Forskerne skal blant annet se på sammenhenger mellom mye smerte og tenkemåter. Blir for eksempel smerten verre av å tenke katastrofetanker?

Det er lett å tenke seg at smerte kan framkalle angst: Du kjenner en smerte som ikke har vært der før. Går til lege, tar all verdens prøver, som ikke kan vise at noe er galt. Smerten vedvarer, og tankekverna går: Det er helt sikkert noe forferdelig. Kanskje en svulst? En kreftsvulst som holder på å spise meg opp – jeg kommer helt sikkert til å dø av den, og det snart!

Løsning på smertegåten?

En annen del av prosjektet konsentrerer seg om sammenhenger mellom smerte og fysisk aktivitet. Prosjektet involverer spisskompetanse på fysikalsk medisin og treningslære, genetikk og farmakologi. På den måten er prosjektet et godt eksempel på at moderne klinisk forskning basert på komplekse sammenhenger, har behov for en tverrfaglig forskningsgruppe.

– På kort sikt er målet å bli bedre på forebygging og behandling. På lang sikt er det håp om å løse den store smertegåten: Hvorfor og hvordan oppstår smerter som ikke har noen påviselig grunn? Hvorfor greier vi ikke å finne årsaken til langvarig smerte som ikke er forårsaket av skader på kroppsvev, presiserer Borchgrevink.

Krevende kreftsmerter

Kronikerne trenger smertebehandling som hjelper dem til å leve et aktivt liv med minst mulig plager. I motsatt ende er de langtkomne kreftsyke, som skal hjelpes til en best mulig livskvalitet i den tiden de har igjen. Dette er et område som får relativt beskjeden oppmerksomhet, sammenlignet med innsatsen innenfor helbredende og livsforlengende kreftforskning.

NTNUs forskningsgruppe for smerte og palliasjon regnes blant de fremste i verden på fagfeltet. Gruppa omfatter spesialister i anestesi, kreftsykdommer, genetikk, allmennmedisin og psykiatri. Forskningen ledes av professor Stein Kaasa.

Smertespesialisten oppgir at et nært samarbeid med St. Olavs Hospital er en viktig forklaring på at gruppen oppnår fremragende resultater. Studiene omfatter genetiske undersøkelser, målemetoder for smerte, utprøving av nye medikamenter og effekt av forskjellig behandling.

Kreftsmerter behandles med stråling og/eller morfinpreparater. Stråling kan være en stor påkjenning for pasientene. Det vakte stor oppsikt da forskerne kom fram til at antall strålebehandlinger kan reduseres radikalt. De fant ut at én strålebehandling gir like god effekt som ti behandlinger. Resultatet ble møtt med skepsis da det ble publisert i 2006. En nylig avsluttet oppfølgingsstudie bekrefter imidlertid at trondheimsforskerne har rett.

Hvor vondt er vondt?

Kaasa er leder for EU-prosjektet European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC) som koordineres fra Trondheim og involverer fremragende forskere fra seks land. Prosjektet skal blant annet prøve å komme fram til en internasjonal standard for smertemåling: Hvor intens oppleves smerten, hvor vondt kjennes det?

Utfordringen er at smerteopplevelse er individuell. Smerteterskelen er forskjellig – det som oppleves litt vondt for én, kan oppleves uutholdelig for en annen. For at behandlingen skal bli så god som mulig, trengs pålitelige målemetoder og måleverktøy.

I dag måles smerte ved hjelp av et kropps- kart og en smerteskala fra null til ti. Kropps- kartet er et skjema med tegninger av kroppens for- og bakside. Pasientene markerer hvor på kroppen det gjør vondt, og krysser av på skalaen for hvor sterkt de føler smerten.

– Nå arbeider vi med å digitalisere kropps- kartet og utforme et elektronisk verktøy for smertemåling. Pasientene skal utstyres med en touch screen-datamaskin og avmerke smerte direkte på skjermen. For det første blir målingene mer nøyaktig og både enklere å utføre og følge opp. En annen fordel er at pasienten ikke trenger å møte opp på sykehus eller legekontor, men kan utføre operasjonen hjemmefra, forklarer Kaasa.

Utviklingen skjer i samarbeid med Verdande Technology i Trondheim. Firmaet har utspring fra data- og petroleumsmiljøene ved NTNU.

Genetiske variasjoner

Mye smerteforskning dreier seg om å regulere medisinering. Noen pasienter har bedre effekt av medikamenter enn andre, og forskerne leter etter forklaringen. Foreløpig vet de at smertereseptorer som påvirker smerteopplevelsen, kan ha spesielle egenskaper hos personer med en bestemt type gener.

For eksempel har en kanadisk forsker funnet ut at personer med rødt hår og lys hud tåler mer smerte enn andre. Men det gjenstår å finne ut hvorfor det er sånn.

Sannsynligvis vil genforskning bidra til mange gjennombrudd, også innenfor smertebehandling. Forventningen er å kunne plukke ut de mest sannsynlige gener og genetiske varianter som har betydning for hvor godt smertebehandlingen virker hos den enkelte pasient. Forhåpentligvis kan funnene bidra til ny innsikt i årsakssammenhenger og behandling av smerte.

Tre millioner forskjeller

Blant dem som deltar i den store genjakten, er Frank Skorpen ved Institutt for laboratoriemedisin, barne- og kvinnesykdommer. Han tar utgangspunkt i at selv om personer er aldri så like, så vil opplevelsen av smerte og smerteintensitet være forskjellig. Årsaken er biologiske prosesser og genetiske variasjoner som vi ikke vet så mye om ennå.

– Menneskets arvemateriale, DNA, er enormt stort. 99,9 prosent av arvematerialet har vi felles, «bare» 0,1 prosent er egenartet for hvert individ. «Bare» må settes i hermetegn, for mellom ubeslektede individer er det faktisk snakk om tre millioner forskjeller. Tre millioner posisjoner i arvematerialet som varierer, og som hver for seg kan ha en betydning, forklarer Skorpen.

Genetiske variasjoner bidrar altså til at vi kan ha forskjellig smerteterskel, at vi reagerer forskjellig på medikamenter, og at vi har ulik risiko for å utvikle sykdommer. Smertegenetikerne arbeider med å forstå forskjellene og kartlegge hvilke gener som er involvert. På lengre sikt kan forskningen bidra til å skreddersy behandling og medisinering etter individuelle behov.

Samme smerte, ulik medisin

– Blant det vi er opptatt av, er smertelindring hos kreftpasienter som er i siste fase i livet. Noen trenger mer morfin enn andre, for lindring av det som i utgangspunktet skulle være samme grad av smerte. Selv om smertebehandling generelt er god, så har fremdeles mellom 20 og 30 prosent av pasientene for mye smerte. Ofte er det ikke mulig å øke morfindosen ytterligere, på grunn av alvorlige bivirkninger eller fordi det ikke gir forventet effekt, sier Skorpen.

Til nå har forskerne avdekket genetisk variasjon i reseptoren som morfin binder til og virker gjennom i sentralnervesystemet.

– Så langt kan ikke resultatene brukes i behandling av enkeltindivider. Men forskjellene er helt tydelige når vi sammenligner grupper av pasienter. På sikt vil flere slike genetiske «markører» bli avdekket, gjerne i mange gener som spiller sammen. Da håper vi resultatene i større grad kan brukes til å gi hver enkelt pasient en bedre og helst optimal smertebehandling, utdyper Skorpen.

Løser ikke alt

Smertegenetikk er et relativt nytt og uhyre komplekst fagfelt. NTNU er blant de få som forsker på feltet her til lands.

– Jo flere genetiske faktorer vi finner, jo større forskningsmateriale må vi ha. Utvalget må være større enn pasientgrunnlaget i Norge. Derfor er vi helt avhengig av internasjonalt samarbeid, sier Skorpen.

Fagmiljøet har tatt initiativ til European Pharmacogenetic Opioid Study (EPOS), en studie som gir tilgang til blodprøver og kliniske data fra et stort antall kreftpasienter. Trondheimsforskerne er også med i samarbeidsprosjekter innenfor genetikk. I tillegg til smerte ser de på betydningen av genetiske faktorer for utvikling av sykelig avmagring (cachexia) og depresjon, to svært alvorlige symptomer hos kreftpasienter.

– Å avdekke genetiske profiler vil ikke løse alle problemer. Men det vil være et viktig hjelpemiddel, framholder Skorpen.

Bare innbilning?

At det gjør vondt å skjære seg eller brekke beinet, er begripelig. Langt verre å forstå er smertefølelse som oppstår fordi hjernen tror at kroppen blir skadet. Psykiater og allmennlege Egil Fors har følgende historie fra virkeligheten:

En kvinne falt ned fra en stige og landet med foten over en stor spiker. Spikeren gikk rett gjennom skosålen, og kvinnen ble kjørt til sykehus med store smerter. Der viste det seg at spikeren hadde gått mellom to tær og at foten var uskadd. Likevel kjente kvinnen en smerte som ville ha oppstått om spikeren virkelig hadde skadet foten.

– Skoen er utstilt i et helsemuseum i England. Et bilde av den ble vist fram under verdenskonferansen om smerte i Sydney 2005, forteller Fors.

Andre historier forteller om personer som blir alvorlig skadd, uten å kjenne smerte. Så har vi dem som føler smerte i kroppsdeler de har mistet – såkalte fantomsmerter. Personer som mangler en kroppsdel når de blir født, kan føle smerte i kroppsdelen de aldri har hatt!

Alt sammen er eksempler på at prosessering og bevissthet om smerte skjer i hodet.

Reelt!

– Derfor er det viktig å understreke at alle smerter er reelle, uansett om vi forstår årsaken eller ikke, sier Fors. Han mener at generell kunnskap og smerteforståelse har økt blant allmennpraktikerne. Likevel utelukker han ikke at noen pasienter fremdeles ikke tas alvorlig nok og blir sendt på dør med resept på «noe beroligende».

Med erfaring fra allmennpraksis og smertepoliklinikken ved NTNU/St. Olavs Hospital har Fors møtt hele spekteret av kroniske smertepasienter. Han bekrefter at kvinner er sterkt overrepresentert i denne pasientgruppen. Årsakene kan være flere: Større ærlighet om rapportering av smerte kan være en av dem. Genetikk en annen. Eller kanskje kvinner oftere uttrykker problemer via smerter, mens menn heller tyr til rus eller risikoatferd?

Tankemønster og atferd

Til daglig jobber Fors ved Smertesenteret. De ansatte her arbeider mye med smertehelbreding og smertesymptomkontroll, men også med smertemestring gjennom mental og fysisk opptrening. Fors forteller at en vanlig behandlingsmåte er kognitiv terapi, som handler om å endre tankemønster og atferd.

– For eksempel vet vi at angst aktiviserer og forsterker smerte. Da er det nyttig å bli bevisst både årsaken til og virkningene av angsten. En ryggpasient kan være redd for å bevege seg, av frykt for å ødelegge noe eller gjøre smerten verre. Angsten får musklene til å knytte seg, spenningene øker, og smertene blir verre.

– Slike pasienter har nytte av å lære avspenningsteknikker. Dessuten må de få en trygghet for at bevegelse ikke er farlig, men tvert i mot vil lette plagene. Da hjelper det ikke bare å prate. Vi må gå aktivt inn og arbeide med handlemåter og måten å tenke på, utdyper Fors.

Han legger til at helseangst og inaktivitet er utbredt blant kronikere. Resultatet er nedsatt funksjonsevne og generelt dårligere livskvalitet.

På kropp og sjel

Diagnosen «bare psykisk» eksisterer ikke i moderne legevitenskap. Blivende doktorer lærer tidlig at smerte og angst er følge av både biologiske og mentale prosesser i kropp og hjerne. Dessuten at opplevelsen av smerte og angst er grunnleggende forutsetninger for selvoppholdelsesdriften.

Men fordommene mot psykiske plager er seiglivet. Den første som skilte mellom kropp og sjel, var tenkeren Descartes, som levde i Frankrike mellom 1596 og 1650. Det er han som får skylda for at legevitenskapen opprettholdt et skille mellom psykiske og somatiske sykdommer, helt opp til vår tid.

På mange måter er psykiatri fremdeles et stebarn i norsk helsevesen. Det er neppe tilfeldig at det siste som skal bygges ved nye St. Olavs Hospital, i ubestemt framtid, er nettopp psykiatrisenteret.

Mistenkeliggjort

Vi vender tilbake til Merete Kulseth og hennes liv med smerte. Beretningen om pine som aldri slipper taket, gjør inntrykk. Men det er nesten enda verre å høre henne snakke om fordommer og tankeløshet som gir ekstra tyngde til børa:

– Handikappet mitt er ikke så veldig synlig i alle situasjoner. Jeg vil helst gjøre så mye som mulig og være sjølhjulpen. Jeg lever tilsynelatende et normalt liv med mann, barn og hund, og har en grei økonomi. For mange rimer dette dårlig med at jeg er uføretrygdet. De skulle vel helst sett at jeg var sengeliggende. Jeg har også opplevd å bli møtt med uforstand når jeg har oppsøkt lege. Ulike former for mistenkeliggjøring, i tillegg til alvorlige konsentrasjonsproblemer, gjør at jeg kan føle meg både uendelig dum og alene.

Etter mange omganger med legekonsultasjoner og sykehusinnleggelser får Kulseth nå profesjonell behandling og oppfølging av Smertesenteret ved St. Olavs Hospital.

Ofre for vår egen kultur?

Vitenskapen slår fast at smerteopplevelsen er individuell og har biologiske forklaringer. Men evnen til å takle den, og måten vi gjør det på, er også sosialt og kulturelt betinget. Dette kan i hvert fall være en del av forklaringen på at Norge ligger på smertetopp i Europa. Den tvilsomme rekorden betyr at vi har flest innrapporterte smertepasienter i forhold til folketallet.

Dette har utvilsomt sammenheng med at behandlingsmulighetene har blitt bedre. Men det er også grunn til å tenke på et gammelt ordtak sier at det skal sterk rygg til å tåle gode dager. Har det blitt sånn at vi både krever og forventer å leve et liv uten smerter? Kanskje har vi blitt en gjeng blautfisker uten den minste utholdenhet.

For moro skyld kan du gjøre følgende eksperiment: Reis deg opp og konsentrer deg hardt om å kjenne etter om det gjør vondt noe sted. Sannsynligvis vil du kjenne at det gjør vondt på steder du ikke visste om. I så tilfelle kan det bety at det er nyttig å la være å kjenne etter så godt, alltid…

Om vår egen kultur har Benedicte Ingstad, professor ved Universitetet i Oslo, skrevet i boka En innføring i medisinsk antropologi: «Medikalisering er en av vår kultur sine måter å forholde seg på til det som oppleves som problematisk atferd. Ved å gi atferden en diagnose ligger dessuten veien åpen for legemiddelfirmaenes muligheter til profitt.»

I andre kulturer brukes smerte som ingrediens i ritualer, for eksempel under overgangen til voksenlivet. Noen opplever selvpåført smerte som et middel til å oppnå sterkere kontakt med høyere makter. I forbindelse med både idrett og seksualitet kan smerte oppleves som stimulans og nytelse.

Det er i det hele tatt mye å undres over.

 

Av Synnøve Ressem